Cerrarán maternidades en el interior

 

Este titular aparece en El País del 3 de marzo.

En mi columna anterior, en el primer número de este año, en el punto 4 de lo que entendía que ASSE debía hacer, señalaba:

Revisar y reformular el Programa Materno Infantil en todo el país, unificando los servicios existentes y dotándolos de los recursos necesarios para mejorar su eficiencia

Dos cosas pueden suceder, o el Sr. Ministro leyó mi columna (cosa poco probable porque se trata de una persona muy ocupada) o mi diagnóstico sigue teniendo validez y por fin parece que están pensando en generar cambios en serio.

Hace casi 4 años proponía en el Programa de Salud de TODOS,  que en un país con tan baja natalidad, debemos esforzarnos en mejorar al máximo el programa Materno Infantil, porque de él depende la sobrevida y la salud de nuestros niños y de sus madres.

Proponía aprovechar experiencias, como la del Área de la Salud del BPS, en la que estaban claramente definidos los factores de riesgo, los niveles asistenciales en los que se debían asistir las embarazadas cuando están presentes estos factores, etc. Dichos servicios contaban con protocolos asistenciales que definían con claridad los procedimientos y permitían un mayor control de las actuaciones cuando ocurría algún suceso no deseado. Recuerdo los ateneos impulsados por el Profesor Mañe Garzón basados en una auditoría sobre las muertes fetales y perinatales, ocurridas en pacientes asistidas por el servicio del BPS. Los protocolos asistenciales eran fundamentales.

Se debe procurar terminar con el temor a dar a luz, a veces tan frecuente en embarazadas que viven en el interior, lejos de maternidades con la capacidad asistencial adecuada.

Para ello se deben definir con claridad dónde se puede y dónde no se puede asistir un parto, qué hacer en aquellos casos que se complican, a dónde y en qué trasladar a las parturientas, etc.

Como parte de ese proceso de revisión y reformulación del Programa Materno Infantil, la idea de terminar con la superposición de servicios, alguno de ellos parcialmente incompletos, creando maternidades únicas, con el mejor nivel de confort, con el más moderno equipamiento y con todos los recursos humanos necesarios, aplicando aquí también los criterios de complementariedad y la coordinación interinstitucional, es a mi juicio una idea absolutamente compartible.

Este tema está íntimamente relacionado con otros dos también señalados entre las prioridades en la gestión de ASSE.

 Se requiere de un buen primer nivel que capte precozmente y de seguimiento a embarazadas y niños; y de un buen servicio de traslados de emergencia que realice las derivaciones necesarias a los centros de referencia.

Como se puede apreciar intervenir en estos sistemas asistenciales es algo complejo y no sirven los toqueteos, parches, remiendos, cuando se omite la visión sistémica.

ASSE y el tiempo por venir

Qué habría que hacer con ASSE

Desplazado el obstáculo que esta administración comunista significó para la institución y después de que además lo fue en reiteración real (fue mando medio, Ministra y Presidenta) la tarea es a mi juicio recomponer la gestión y al mismo tiempo aprovechar para hacerlo tratando de hacer foco en los problemas más importantes y a la vez más ignorados.

Cuando hace 30 años asumimos la primera Dirección General de ASSE, recién creada, lo hicimos en situación muy especial. No teníamos estructura, ni siquiera un despacho; dependíamos de la estructura del Ministerio que siempre había administrado los servicios y por lo tanto ejercía un enorme poder sobre los mismos; su creación había sido producto de la necesidad de separar la gestión de los servicios asistenciales, del rol de policía sanitaria que debía ejercer el Ministerio; había una importante superposición de servicios estatales sin coordinación alguna, lo que generaba gastos excesivos que podían ser ajustados y la imagen de los servicios del MSP era bastante criticada (eran los servicios para los pobres)

Hubo que definir opciones y así lo hicimos.

Hoy la situación, al igual que la gran mayoría de las cosas importantes de la vida, vuelve a presentarse como en un permanente espiral, para que tratemos de aprovechar de los aprendizajes y de los errores, para tratar de hacerlo mejor. El desafío es no volver a hacer lo que habitualmente la soberbia hace que hagamos, ignorar al espiral y tratar de reinventar la pólvora.

 Lo primero que habría que hacer es poner a alguien a revisar todas las denuncias existentes y fundamentadas y abocarse a resolverlas a la mayor velocidad posible. Sería una magnífica señal de honestidad y de sabiduría y seguramente contaría con el apoyo de todo el sistema político.

Al mismo tiempo habría que definir algunas áreas de trabajo, para empezar a mejorar la calidad asistencial. 

Sólo a modo de enumeración, si tuviera que volver a gestionar esta nueva ASSE, me enfocaría en los siguientes temas:

1.      Coordinación de los servicios estatales de salud.

2.      Reformulación del primer nivel de atención para mitigar la indigencia sanitaria de muchas localidades del país y para reducir los costos asistenciales mejorando al mismo tiempo la calidad asistencial

3.      Desarrollar un Sistema Nacional INTEGRADO de Emergencias y Traumas aprovechando toda la infraestructura disponible y racionalizando su utilización

4.      Revisar y reformular el Programa Materno Infantil en todo el país, unificando los servicios existentes y dotándolos de los recursos necesarios para mejorar su eficiencia

5.      Actualizar la información sobre los RRHH disponibles en el sector, para promover su planificación y adecuación a las demandas que se generen

6.      Participar activamente en la definición de las necesidades de Centros de Referencia en Salud a nivel de todo el país, proponiendo aquellos servicios que estén en condiciones de cumplir ese rol y analizando de qué manera aportar institucionalmente al desarrollo de esa nueva estrategia asistencial.

De cada uno de estos temas me referiré en detalle en próximas columnas.

El FA y su “Reforma”

Tengo la sensación de que una vez más la oposición está pegando en el clavo y en particular nuestro compañero Martín Lema ha levantado una cantidad de alfombras que ocultaban groseras faltas de gestión.

Lo hecho por Martín ha generado que un personaje tan particular como el Diputado Rubio haya decidido impulsar la investigadora y para desgracia de quienes viven obsesionados con marcar la cancha entre izquierda y derecha, no tienen más remedio que observar a los supuestos extremos unidos en aras de un bien común: denunciar lo que está mal hecho.

Al tenor de las denuncias, éstas están evidentemente centradas en temas de gestión, amiguismo, conflictos entre el interés público y el privado, etc. Y parece lógico porque la salud, su cuidado y su promoción no es un tema que haya estado en la agenda política hasta que Marita, Olesker y siguientes no se hayan empecinado en resaltarlos como uno de los mayores logros de esta fuerza política.

En el Capítulo destinado al Sistema Nacional Integrado de Salud del Congreso Ideológico Wilson Ferreira Aldunate, los panelistas dejaron en evidencia algunos fracasos de esta iniciativa y pese al intento permanente de defenderla por parte de los defensores de lo indefendible resulta tremendamente difícil encontrar esos logros.

Miranda le planteó a Vázquez que quería prestarle "especial atención" al Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) porque si bien "tiene defectos" es una de las políticas "más importantes" de los gobiernos de izquierda. 

Ante una afirmación de esta magnitud y naturaleza mi viejo hubiera exclamado, sin lugar a dudas, aquello de “cómo será la cañada cuando el gato pasa al trote”. Porque si este simulacro de reforma, repleto de “pompitas de jabón”, es una de las políticas más importantes ¿cómo será el resto?

Con la brillantez que los caracteriza y con esa obsesión de tratar de tapar el sol con un dedo, parece que la segunda fase prevista cuenta con un par de proyectos:

Uno de los proyectos establece que los directores de los hospitales deben ser designados por concurso y en base a las propuestas de gestión que presenten. El ministro de Salud Pública, Jorge Basso, dijo hace algunas semanas que su cartera quiere profesionalizar la gestión pública y si bien el posgrado en administración no será un requisito excluyente, sí se evaluarán los méritos y antecedentes de las personas que se presenten a concurso.

Yo dirigí servicios de salud sin el postgrado terminado, pero lo hice a fines de los 80, cuando el catedrático de la especialidad sostenía que para conducir un servicio de salud había que “pararse en el pescante y observar cómo venía la mano para poder tomar las mejores decisiones”. Hoy debería ser una exigencia indiscutible la formación académica, en la que las maestrías y los doctorados son cada vez más necesarios. Las Ciencias Organizacionales se han desarrollado de manera tal que ignorarlas es disonante con la voluntad de optimizar la gestión de las organizaciones. 

El otro proyecto que maneja el oficialismo busca "clarificar las distintas interpretaciones" sobre conjunción del interés público y privado en el manual de contratación pública (Tocaf). Tengo la sensación que el tema es mucho más ético que reglamentario y que la mejor manera de resolverlo es terminando con las mayorías parlamentarias que no han hecho otra cosa que encubrir todas estas irregularidades.

Miranda agregó: "Ellos (por el Partido Nacional) son de la teoría del sistema exclusivamente privado y el que no tiene (recursos) no llega. Además, aseguró, existen intereses corporativos que están en juego.

Otro disparate más propio de quien trata de tirar trompadas a diestra y siniestra sin siquiera analizar hacia dónde van, como esos boxeadores  que se sienten acorralados y casi groguis y se les han acabado las fuerzas.

Ignorar que en este país la gente, en su enorme mayoría, sólo se asiste en los servicios de ASSE, porque no tienen otra opción, es por lo menos tonto.

Desconocer la estrecha relación entre el Sr. Presidente de la República y su hijo y la actividad asistencial privada, es poco honesto.

Pero más allá de eso, plantear el tema de la privatización de los servicios de salud del estado, como dogma del Partido Nacional, es pecar de ignorante, porque para cualquier persona medianamente informada de la realidad nacional y de su cultura en relación al tema, debería entender que es absolutamente imposible optar entre esas dos modalidades asistenciales, que hay muchas cosas para resolver que seguramente las iremos planteando y que para empezar, si se pretende hacer cosas en serio hay que focalizarse en reducir las inequidades existentes entre los usuarios de los diferentes servicios, entre quienes viven en la capital y los que viven en el interior, entre quienes viven en las capitales departamentales y quienes lo hacen en las poblaciones más alejadas.

Hay que racionalizar el gasto, impulsando las coordinaciones interinstitucionales entre los diferentes servicios del estado, para mejorar su eficiencia y su eficacia.

Hay que investigar y desarrollar la complementariedad entre los público y lo privado, para optimizar las inversiones, hacerlas llegar a quienes no pueden acceder a muchos servicios concentrados en Montevideo.

Uno no sabe que es peor, si la ignorancia del tema o la improvisación que lo bastardea.  

Sustentabilidad Financiera del SNIS

Ing H. Odizzio 2ª entrega

https://organizacionesdesalud.blogspot.com.uy/

Sustentabilidad Financiera del SNIS

En mi blog Opinión de expertos estoy publicando la exposición del Ing. H. Odizzio sobre el tema
Ésta es la 1ª entrega
http://organizacionesdesalud.blogspot.com.uy/

Cuando se intenta defender lo indefendible: El Frente Amplio saldrá a defender los logros de ASSE

Dice la crónica: Cristina Lustemberg, al conmemorarse los 90 años del hospital de Tacuarembó destacó que este centro de salud atiende a 400.000 usuarios de la región norte y dispone de los mejores estándares de calidad asistencial, tecnología y profesionales. Destacó los procesos que el centro desarrolla en áreas como la neurocirugía y la medicina vascular, además de la posibilidad de instalar un IMAE en el departamento procurando mejorar la asistencia y así reducir inequidades territoriales.

No parece producto de la casualidad que hayan elegido al hospital de Tacuarembó como unidad destacada dentro de la estructura de ASSE, para iniciar la defensa casi imposible de la gestión del organismo.
Sin lugar a dudas debe de ser de los pocos ejemplos que hay para destacar, pero parece necesario aclarar que su nivel y su desarrollo tienen explicación.
Su Director, Ciro Ferreira, un incansable luchador que era subdirector del Dr. Antonio Chiessa cuando yo fui Director General de ASSE, ha sido una pieza clave. 
Desde entonces su impronta aportaba soluciones inteligentes para mejorar las condiciones asistenciales de la gente de su departamento.
En ese entonces era colorado y como tal llegó a ocupar la Dirección General de ASSE en el gobierno del Dr. Jorge Batlle. Por desavenencias con el entonces Ministro de Salud Pública renunció al cargo y resolvió apoyar al MPP.
Durante los gobiernos del FA asumió como Director del hospital de Tacuarembó y concentró sus esfuerzos y el respaldo obtenido para desarrollar los servicios con que hoy cuenta ese centro hospitalario.
No se puede ignorar que su primer apoyo lo consiguió del actual Director del hospital Maciel, hijo de un líder histórico del FA, como lo fue el Dr. Hugo Villar. 
También, tengo entendido, hizo alianza con los Vazquez, instalando un servicio de radioterapia para el norte del país, con el hijo de Tabaré como responsable, colaborando con la expansión del poder empresarial de ese grupo en la especialidad.
Y suma y sigue.
Por ello no se pueden ignorar los logros, ni el valor de los mismos, en la lucha contra la inequidad existente entre el interior y montevideo, pero parece absolutamente claro que muy poco tuvo que ver la gestión de ASSE en todo ésto.

También se habla del potencial IMAE a ser instalado en ese centro, aprovechando la capacidad instalada, pero seguramente la presión del empresariado de Montevideo, que ya se opuso tenazmente al IMAE de Salto, seguirá frenando su aprobación.
En el de Salto se cedió por presión ciudadana y política, pero de éste no se conoce nada más que las intensiones.

Por su parte el diputado Gerardo Nuñez (PC) afirmó: lo que se está persiguiendo es la principal reforma que impulsó el Frente Amplio en toso estos años, que es la reforma de la salud.

Si ésta, que ha fracasado rotundamente, es la principal reforma de estos 13 años de gobierno, de qué estamos hablando. 

De una gestión absolutamente lamentable, de un gobierno que dispuso del mejor momento económico que se conoce en la historia del país y con mayorías parlamentarias que le han permitido hacer lo que han querido durante estos 13 años. No pueden esbozar ningún tipo de excusas y dicen con orgullo que este mamarracho fue lo mejor que hicieron.

Marina Arismendi agregó en el marco de esa incontinencia verbal que le impide callarse la boca: "Tenemos una agenda de gobierno que estamos cumpliendo" y recordó que "el principal objetivo que se está teniendo en cuenta es la primera infancia ya que anualmente nacen en el país 47 000 niños a los que se brinda asistencia".

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Si el primer objetivo es la primera infancia, cuesta entender por qué siguen viviendo tantos niños en asentamientos, que se mantienen por lo menos igual en número desde hace tantos años

Pero al mismo tiempo es poco honesto no decir que la mayor parte de los usuarios FONASA menores de edad, pasaron al mutualismo, quedando en ASSE sus padres y que los mejores resultados tiene que ver con ese hecho.

Por último y como no podía ser de otra manera, nuestra funcionaria estrella, Doña Susana Muñiz, Presidenta de la ASSE del MSP, defendió la gestión de la empresa que ella preside, apuntando a los prestadores de servicios de salud  privados, los cuales a su entender "quieren quedarse con los 490000 afiliados por el FONASA y aseguró que se creó una comisión Investigadora ya que hay legisladores que son operadores del sistema privado" 

Hablar de transferencia al sector privado cuando en Rivera se llegó a contratar empresas privadas brasileras, cuando directores de unidades ejecutoras de ASSE crearon empresas para venderle servicios al organismo, cuando en el tema de los CTI hay cifras que no tienen demasiadas explicaciones, entre otras privatizaciones, todas defendidas por ella, parece muy poco entendible salvo por la historia funcionarial de esta persona.

Por último y en relación con la voluntad de las prestadoras privadas de quedarse con los socios FONASA de ASSE, sólo faltaría la prueba del 9

Yo desafío a esta administración a que se anime a encontrarle financiamiento a los copagos que esta población debería hacer si se cambiaran al mutualismo, para que sin esa restricción, podamos ver cuántos se quedan efectivamente en ASSE.

El Hospital Vilardebó Otra fuga

La fuga de 4 pacientes internados en la sala 11 del Hospital Vilardebó vuelve a poner en primer plano el presente y el futuro de ese hospital.

31 años van a cumplirse de aquel noviembre en el que presenté renuncia a mi cargo de Director del Vilardebó, motivada por la ausencia de respuestas a mis reclamos para mejorar las condiciones de vida de esos pacientes.

Hoy nos enfrentamos al problema bajo el mandato de una ley que en un tiempo, que por suerte no es demasiado corto, prevé la deshospitalización de los pacientes ahí internados, y que tengo entendido impide la hospitalización de nuevos pacientes en dicho hospital.

El nuevo paradigma es “basta de hospitalización” para los pacientes que padecen enfermedades mentales.

En 1986, desde Italia, llegaba una corriente en el mismo sentido que intentó implantarse y que fracasó rotundamente.

Para que una tendencia de ese tipo funcione se requieren algunas condiciones básicas.

1.  Una familia continente que pueda disponer de los recursos físicos y económicos para mantener pacientes con estas características en el domicilio.

Vemos que simultáneamente se desarrolla e impulsa un Sistema Nacional de Cuidados para colaborar en el cuidado de los ancianos de las familias más vulnerables. Yo me pregunto si alguien piensa que cuidar a personas que el único problema que tienen es la vejez, puede considerarse similar a la tarea de cuidar a un paciente portador de una enfermedad mental. Parece evidente que quienes así lo entienden no tienen la menor idea de cómo son las cosas.

2.  Un Primer Nivel de Atención muy potente, donde las policlínicas de Salud Mental funcionen de manera eficiente, con los recursos humanos necesarios, entre los que el personal de enfermería que colabore en darle seguimiento a esos pacientes es indispensable y que a su vez dispongan de la medicación necesaria en tiempo y forma. No se debe descuidar el componente de seguridad que trae aparejado la manipulación de psicofármacos en servicios extra hospitalarios.

3.     Servicios de internación para atender esas demandas cuando los pacientes se descompensan.

Sin temor a equivocarme entiendo que estamos muy lejos de poder satisfacer esos requisitos básicos.

En aquella época un psiquiatra en la ciudad de Durazno, lograba mantener los pacientes en sus domicilios, pero no se debe ignorar que a los requisitos antes enumerados se sumaba la contención social que los barrios, de las ciudades del interior, brindaban a este tipo de pacientes.

Por otra parte y no es un tema menor, desde aquella época se arrastra el problema de los pacientes internados por disposición judicial que requieren medidas de seguridad para impedir su fuga.

El Hospital nunca tuvo condiciones para cumplir con el rol custodial. Lo que funcionaba mejor era la sala 11Bis, contigua a la 11 que dependía del sistema carcelario, tenía su propio sistema de seguridad y recibía del Hospital la cobertura asistencial en la especialidad. Jamás se escapaba nadie de esa sala. 

Conflictos de poder e intereses, respaldados por disposiciones judiciales hicieron que el Ministerio del Interior de la época, resolviera abandonarla y que sólo quedara la sala 11 con problemas similares a los actuales.

Una complicación extra sobrevenía cuando la decisión judicial indicaba modificaciones en las condiciones de internación y el paciente era trasladado al servicio abierto. Todo tipo de conflictos se generaban.

En suma, muchos problemas no han podido ser resueltos: el Sistema de Salud público y privado con notorias carencias para la atención de los pacientes mentales en crisis agudas, el Hospital Vilardebó con su furo incierto, un edificio que además de su valor patrimonial posee capacidad suficiente como para convertirse en un Centro de Alta Especialización en Psiquiatría, los pacientes judiciales sin un lugar adecuado donde tratarlos y mantenerlos recluidos.

Todo esto sucede más allá de los años transcurridos y de la tan mentada Reforma de la Salud, con 10 años de vigencia.

Por otra parte los actuales gobernantes, tratando de diferenciarse,  intentan las mismas cosas que intentaron las autoridades de la dictadura y que los familiares de los pacientes y los funcionarios impidieron que se concretaran

Lo más dramático es que la ocurrencia en reiteración real de los mismos episodios nos enrostran ese sentimiento ambiguo que nos revela cuando tomamos conciencia, pero que rápidamente nos hace olvidar que ahí viven personas que lo hacen como verdaderos deshechos humanos.