El Sistema Nacional Integrado de Salud - Logros y Oportunidades de mejora

Mi columna en La Democracia Digital

En estos días se festejan los 10 años de la supuesta reforma de la salud, uno de los estandartes del gobierno progresista. 

Jamás falta su mención cuando de logros se habla y me parece oportuno dedicarle algunos minutos al análisis de algunas afirmaciones.

Hay dos afirmaciones que son mencionadas como éxito, de manera permanente: La accesibilidad universal y la equidad

La accesibilidad universal

Cualquiera que escucha esta afirmación debe pensar sin dudas que hasta la llegada de esta fuerza política al gobierno, había un importante número de indigentes sanitarios que, como sucede en EEUU, no podían acceder a los servicios de salud, ni siquiera en casos de emergencia.

Con absoluta tranquilidad desafío a quien pueda comprobar que antes de la llegada del FA había algún obstáculo para que la gente se pudiera atender.

Cuando era estudiante y hacía guardias en el Hospital de Clínicas, a él llegaban para ser atendidos, todos aquellos que sufrían cualquier tipo de emergencia. Primeo se les atendía y después se comprobaba si tenían o no carné de asistencia. Nadie era rechazado en esa puerta de emergencia.

Cuando trabajaba como Practicante de Puerta en el Círculo Católico (cargo antecesor del Médico de Puerta) y llegaba un paciente en crisis siquiátrica, era derivado inmediatamente al Vilardebó, sin ningún tipo de exigencia salvo el pase que le dábamos.

Cuando asumí el cargo de Director General de ASSE (en abril de 1988), una de las cosas que implementé, contra el comité de obstáculo interno del MSP, fue la eliminación del requisito de tener el carné de salud para ser atendido, porque su obtención se lograba justificando que se era pobre. Me parecía una crueldad exigirle a quienes no tenían otra alternativa asistencial, que sacaran carné de pobre.

Siempre sucedió que cuando alguien requirió asistencia se le atendía y si tenía el carné que acreditaba sus derechos a ser atendido no abonaba nada y si no lo tenía se investigaba su situación económica y descartada su indigencia se le cobraba lo que indicaba un arancel. Un caso habitual que mostraba esta situación era el uso y abuso, por parte de turistas en Punta del Este de los servicios de ASSE en Maldonado.

Otro ejemplo fue la asistencia del ex Senador Nicolini que fue operado en el Hospital Pasteur, sin que tuviera el más mínimo derecho a esa asistencia, por su nivel de ingresos. Igual fue atendido.

Con estas afirmaciones reafirmo que la accesibilidad universal existe desde los inicios de la Salud Pública. En términos generales sus servicios eran requeridos por aquellos que no tenían otra opción. Algo similar a los comedores del INDA. Nadie iba a comer por elección sino por necesidad.

Quizás lo único que han hecho es regularizar administrativamente a personas que no estaban registradas, pero de ninguna manera pueden decir que universalizaron lo que ya era universal.

Por supuesto que sólo nos referimos a la accesibilidad administrativa, porque en relación a la accesibilidad geográfica, poco se ha hecho para mejorarla. Siguen existiendo uruguayos que fallecen porque crecen las cañadas. A ella me referiré cuando analice el tema de la inequidad.

Los IMAE del Norte y la Equidad en el SNIS

Una decisión que deja a las claras la inequidad del sistema

Esta columna fue publicada en La Democracia Digital en la primer publicación de su nueva etapa

Días pasados y vinculado a la resolución ministerial de aprobar el IMAE cardiológico de Salto, señalaba, entre otras cosas, la relación entre esta decisión largamente esperada y el tema de la equidad.

Me preocupa que aún no se cuenta con la aprobación del Fondo Nacional de Recursos, cuya directora manifestó una posición contraria a dicha autorización, aunque parece haber mayoría dispuesta a aprobarla. Si se concreta, seguramente se ejercerá la potestad de demorar su concreción el tiempo que la tramitación habitualmente requiere. Nada de dar ventajas a quienes “no la merecen”.

Simultáneamente y como no podía ser de otra manera, el Hospital de Tacuarembó reclamó su espacio como institución estatal, que además ha sido apoyada en otros emprendimientos que lo sitúan como un Centro de Referencia en algunas especialidades, para el Norte del río Negro.

Se puede decir, sin temor a equivocarse, que es harina de otro costal. Una cosa es un emprendimiento privado, con el respaldo de la FEMI y del Sanatorio Americano, centro de Referencia Nacional que esa organización posee y otra es una unidad ejecutora de ASSE, organismo estatal que se ha caracterizado en los últimos tiempos por su pésima administración, que a su vez debería asociarse con el IMAE del Hospital de Clínicas, estructura asistencial dependiente de la Universidad, que a su vez se ha caracterizado por su gestión reiteradamente deficitaria.

Por otra parte no parece lógico pensar que este acuerdo puede ser logrado con cierta facilidad, cuando van 10 años de la supuesta Reforma de la Salud y aún no se ha podido definir con claridad cuál es el rol de dicho hospital en el Sistema Nacional Integrado de Salud.

Con mucho pesar me temo que mi amigo Ciro Ferreira, director del Hospital de Tacuarembó, deberá desarrollar al máximo sus capacidades de negociador para convertir en realidad esta utopía.

De todas formas voy a pensar en positivo. El antecedente salteño, la sinergia de todas las fuerzas políticas locales, la ubicación estratégica sobre la ruta 5, el equipamiento disponible y la identificación como opción estatal englobadora de lo universitario, con su necesidad tradicional en materia de extensión hacia el interior, podrían ser variables favorecedoras de su concreción en un tiempo relativamente corto.

De ser así, estaríamos frente a otro logro trascendente en materia de descentralización asistencial, que no debería hacernos perder de vista que el país quedaría con cierto grado de hemiplejia, al quedar todo el litoral este sin cobertura alguna en esa materia.

Cerro Largo es el departamento que en el mapa cuenta con la ruta 26 para llegar a Tacuarembó. La utilidad de esa vía de comunicación está tremendamente cuestionada por el deterioro que ha sufrido dicha ruta.

Treinta y Tres y el resto de los usuarios de la ruta 8, hasta Montevideo, no tendrían cobertura asistencial y la inequidad se mantendría en las mismas condiciones.

Ese razonamiento llevaría a pensar, con los mismos criterios, en otro IMAE en esa zona del país.

Por supuesto que si la habilitación del de Salto pone en riesgo la estabilidad del sistema, porque la demanda de los actuales centros montevideanos se vería seriamente alterada, la apertura de 2 centros más, al Norte del Río Negro,  generaría un impacto tremendo y aparentemente inevitable en ese equilibrio.

Y ésto ¿qué significa?

En primer lugar nos señala que las modificaciones, en un sistema cualquiera, deben realizarse de manera planificada considerando los diferentes impactos que dichas modificaciones seguramente generarán sobre los componentes del mismo. Por lo tanto no deberían ser resultado de presiones locales aisladas y si de una visión de la totalidad de los servicios asistenciales como un Sistema Nacional.

Por otra parte, si se analiza exclusivamente la asistencia de las emergencias cardiovasculares, se corre el riesgo de mantener situaciones de inequidad actuales de real gravedad, como las que se generan por la escasa o casi nula oferta de recursos disponibles para la atención de las demás situaciones de emergencia en general y de tránsito en particular.

Si se tiene en cuenta la situación actual, se debería pensar en la complementariedad público privada, incorporando ambas opciones en una solución integrada, aprovechando todos los recursos disponibles y complementándola con medios de transporte adecuados (aéreos por ejemplo) que permitan dar cobertura a las emergencias en general de toda la población al Norte del Río Negro.

Por lo tanto, quienes sostienen las virtudes del SNIS, deberían revisar sus posturas y analizar con detención TODAS las oportunidades de mejora que tiene el Sistema y tratar de impulsar las sinergias políticas necesarias para resolver de manera adecuada y sobre todo con enfoque sistémico, la asistencia de toda la población del país, con la mayor equidad posible.