martes, 27 de noviembre de 2012

La Dirección de ASSE

El jueves 22 de Noviembre el Semanario Búsqueda publicó una Carta a la Dirección en la que pretendíamos aportar al conocimiento de la población, sobre la relevancia que tienen  los cargos de dirección de un organismo como ASSE, por su dimensión y complejidad, pero sobre todo por los cometidos que tiene desde su fundación y que muy poco han sido tenidos en cuenta. Todo ésto para dejar en evidencia la necesidad de ser muy cuidadosos a la hora de seleccionar los representantes partidarios en su directorio.

La Dirección de ASE
¿Qué variables se deben de tener en cuenta, a la hora de seleccionar a quien ocupe un cargo en el directorio de ASSE? ¿Por qué sostenemos que ASSE es un organismo de gran importancia en la asistencia de la salud en el Uruguay?

Sr. Director
Mucho agradecería la publicación de esta carta a la Dirección.
Ante la renuncia del representante del Partido Nacional en el Directorio de ASSE y su posible sustitución, me parece oportuno hacer algunas consideraciones.
“Para mi ASSE es una estafa como mutualista, deberían quitarla y quienes estamos afiliados a ASSE, darnos posibilidad de elegir otra sin esperar el corralito, no es una empresa seria, sus funcionarios viven de conflicto en conflicto y siempre afecta a quienes estamos afiliados , te certifican sin hacerte estudios x que son caros , dan fecha para tres o 4 meses después que la pedís con suerte y para una tomografía con suerte te la hacen a los 6 meses, sobre todo en el interior, la mayoría de los funcionarios se ríen en la cara de los pacientes, tanto médicos como enfermeros por lo general viven en la media hora , no todos , solo la mayoría”.
Este comentario lo extraje de Facebook, vinculado a una publicación que hice relacionada con declaraciones del ex director nacionalista de ASSE, escribano Drapper. Podríamos inferir el desconocimiento de quien lo escribió sobre cómo llegó ASSE a lo que actualmente es y me parece de utilidad que revisemos un poco la historia de la organización, porque de ella puede surgir una respuesta a la segunda pregunta ¿Cuál es su importancia?
Propongo trasladarnos hasta mediados de los 80, cuando la dictadura había resuelto retirarse y los partidos políticos crearon la Concertación Nacional Programática, como forma de aunar propuestas para facilitar, al primer gobierno democrático, una hoja de ruta previamente acordada.
En la salud había consenso en la necesidad de una reforma del sistema imperante y por lo menos dos opciones: una estatista donde el mutualismo debía pasar al dominio estatal y una integradora que mantuviera los dos subsistemas (público y privado) coordinados y complementados entre si, mientras se procedía a transferir los usuarios del subsistema público al mutual. 
No cabían dudas que era absolutamente incompatible, con una buena gestión, el ser juez y parte al mismo tiempo, por lo que se debía procurar separar los servicios asistenciales del rol fundamental del MSP como rector de las políticas de salud.
Con el Doctor H. Lucián y la colaboración del Dr. Gonzalo Aguirre, formulamos un proyecto, a solicitud de Wilson Ferreira Aldunate, que fue presentado en el Senado en el año 1985. No prosperó porque la dificultad más importante que presentaba era el fiscalazo que se debía generar para financiar dicha reforma.
Durante la administración del Dr. R. Ugarte en el MSP se gestó otra propuesta liderada por el entonces ministro de Trabajo y Seguridad Social, Hugo Fernández Faingold y compartida por algunos jerarcas de aquel ministerio, que se conoció como Servicio Estatal de Salud, que contemplaba fundamentalmente la posición más estatizadora.
Desde filas del Partido Nacional y con el invalorable apoyo de Martín Sturla y del propio ministro Ugarte se propuso otra solución que finalmente fue aprobada por el Presidente Sanguinetti y que se integró a la rendición de cuentas del año 1987, por la que se creó la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE).
Entre sus cometidos tenía la gestión de la administración de todos los servicios del MSP, en todo el país y la potestad de procurar la coordinación de todos los servicios de salud del estado entre si y con el sub sector privado, o sea con el mutualismo.
Sin lugar a dudas, la sola gestión de todos los servicios asistenciales que pertenecían al MSP, era tarea más que importante, por la cantidad de personas que en ellos se asistían, por la multiplicidad de estructuras en las que se prestaba esa asistencia, por la enorme dispersión de los servicios que iban desde el hospital Maciel en Montevideo hasta una pequeña policlínica en Capilla Farruco del departamento de Durazno o en Tomás Gomensoro en el departamento de Artigas. La enorme diferencia del estado de conservación y por sobre todo la variedad e inhomogeneidad de la dotación de sus recursos humanos, que en ese entonces eran aproximadamente 14000. Era y seguramente debe de seguir siendo la estructura más grande y compleja del Sistema Nacional Integrado de Salud.
Hoy ASSE funciona como una Mutualista, aunque no se auditen sus cumplimientos ni sus resultados. Recibe pagos del FONASA por quienes con derechos la elijan para asistirse o de aquellos que con derechos no hagan su correspondiente elección en los plazos estipulados. En este último caso el BPS los afilia a ASSE. Además el “corralito” también la afecta, por lo cual sus afiliados no pueden cambiar de prestador fuera de los plazos reglamentarios.
Mientras tanto el estado, por las más variadas razones, fue desarrollando otros servicios asistenciales que dependían de la misma fuente de recursos y que por las características de su creación y desarrollo, muchas veces se superponían entre si, haciendo el gasto en salud absolutamente irracional. (Servicios médicos de Entes Autónomos, como los de AFE, ANCAP, BPS con Asignaciones Familiares incluida. Los servicios de las FFAA y del Ministerio del Interior y por supuesto los servicios municipales de salud).
Paralelamente el subsector privado fue desarrollando sus propios servicios, aún a costa de generar servicios superpuestos con los de ASSE en localidades cuyo tamaño y demanda no lo justificaban. Así tenemos maternidades dispersas por todo el país donde por un lado se atienden las beneficiarias de ASSE y a pocas cuadras, maternidades donde se atienden las afiliadas de la mutualista local y beneficiarias del estado a través del BPS. Puertas de emergencias con supuestos dobles o triples equipos de guardia, que terminan habitualmente siendo los mismos profesionales que cubren los diferentes lugares, muchas veces en forma simultánea, desplazándose de un sede a la otra, de acuerdo a la demanda.
También la sociedad civil, ante la ineficiencia, la indiferencia o la incapacidad de los servicios responsables de su cobertura, fue creando servicios complementarios, gestionados por Organizaciones No Gubernamentales de la más variada ideología.
Cuando tuve la oportunidad de ocupar la primer Dirección General de ASSE, solicité que pincharan en un mapa de Montevideo con agujas de diferentes colores los servicios públicos y privados existentes y no se pueden imaginar la sorpresa que recibí cuando vi aquella enorme cantidad de realidades amontonadas unas junto a las otras. Tiempo después, en conversaciones con la gente, descubrí que no siempre la gente era bien recibida en esos centros y por eso buscaban soluciones alternativas.
Como se podrá comprender, ante tamaña irracionalidad en el uso de los recursos, la tarea de quienes dirigen ASSE es por demás compleja y cualquier decisión que se adopte debe de tener en cuenta al conjunto de los servicios existentes y no la individualidad del servicio que se quiera modificar.
Por ello parece absolutamente imprescindible definir con precisión, ¿cuál es el rol de cada una de las estructuras en el SNIS?, ¿qué recursos físicos, humanos y de equipamiento se precisan?, ¿dónde deben de estar ubicados?, ¿qué posibilidades de complementación se pueden lograr? etc., etc.
En segundo lugar se debería trabajar sobre una visión más clara del Sistema de Salud que queremos para los próximos 20 años y planificar de manera profesional las acciones necesarias para poder concretarlo.
Por último lograr que ese proyecto tenga un respaldo político que le permita convertirse en una política de estado, que todos quienes gobiernen el sector, deban respetarlo y sólo promover los ajustes necesarios para su mejor concreción.
En suma creo que ASSE es una organización de una tremenda complejidad, que tiene muchísimos problemas en su gestión, que los recursos asignados no han generado los cambios positivos que deberían haber generado, que tiene una tarea por demás relevante y compleja que es la de encontrar la forma de complementar y coordinar los servicios estatales entre si, racionalizando sus ofertas y que por sus características debería liderar los procesos de integración real, coordinación, complementariedad entre servicios y desarrollo de programas nacionales que deben ser mucho más eficientes y accesibles a toda la población.
Por todo ello sostengo con absoluta convicción que “no es para cualquiera la bota e potro” y los responsables políticos deberían tener muy en cuenta estas consideraciones a la hora de proponer candidatos para ocupar cargos de tan alta dedicación y complejidad.

Dr. Jorge Parodi Bernardi