viernes, 7 de septiembre de 2018

El alcohol y nuestros jóvenes

Hoy los informativos dejaban en evidencia el alto nivel de consumo de alcohol por parte de nuestros adolescentes.
Las encuestas realizadas no hacen más que confirmar lo que todo el mundo puede ver cuando llega la noche los fines de semana.

Plazas, calles cercanas a centros donde se organizan bailes, estaciones de servicio donde se expenden bebidas alcohólicas, se convierten en lugares de encuentro de adolescentes que realizan “la previa” consumiendo abundante alcohol.
La rutina indica que esta etapa es seguida por reuniones bailables donde generalmente se lleva  o se vende alcohol en forma clandestina porque está prohibido su venta a menores de edad.

El resultado es un habitual o por lo menos frecuente consumo excesivo de alcohol por parte de los jóvenes, ya a partir de los 13 años.
Desde hace ya muchos años la fuerza política que gobierna y al influjo de mi colega el oncólogo, persigue el objetivo de reducir el consumo de tabaco, con reconocido éxito. De hecho nuestro Presidente es reconocido internacionalmente por esa batalla en la que ha enfrentado el poder de grandes tabacaleras.

Podemos reconocer su persistencia como resultado de condición de oncólogo, testigo permanente del impacto que tiene ese consumo en la aparición de lesiones cancerosas de pulmón.
Lo que llama profundamente la razón es la desidia con que se ha enfrentado este otro consumo que deja lesiones importantes pero, lo que es aún peor, expone a nuestros jóvenes a riesgos mucho mayores en tiempos donde la violencia y la grieta social parece crecer sin parar.

¿Será que lo que importa es la fama como oncólogo luchando contra el cáncer generado por el tabaco mientras la lucha contra el alcoholismo no sea tan redituable?
 

lunes, 27 de agosto de 2018

Las falacias sobre el SNIS

Mi última columna en La Democracia Digital


Acabo de recibir el aviso de mi querido amigo Anibal Steffen, de que es tiempo de aportar nuestras columnas para la próxima actualización de La Democracia Digital.
Su mensaje tiene el mismo efecto que el de un llamado de la conciencia que nos reclama cumplir con el deber de un buen militante por la causa del Partido Nacional que es la causa de la Patria.

Hoy desperté pensando en la tarea y en la falta de temas de actualidad relacionados con el sector de la salud, que es siempre motivo de desvelo para quienes hemos dedicado buena parte de nuestra vida profesional a su observación, análisis y elaboración de propuestas de mejora.
Por alguna razón, siempre difícil de explicar, dos temas aparecen en la prensa del día de hoy.

Por un lado una muestra más de esa necesidad incontrolable que tiene esta fuerza política de tratar de mostrarse creativa.
Se anuncia que el MSP y ASSE impulsan el parto vertical como una forma de dar a luz que se extiende y pretende desbancar a la cesárea. Sólo a manera de adelanto de una próxima columna les cuento que esta iniciativa se planteó en el CLAP (Centro Latino Americano de Perinatología) en el Hospital de Clínicas hace no menos de 40 años.

El segundo tema es la crónica de una casi tragedia que sin lugar a dudas permite comprobar las falacias dichas sobre la Reforma de la Salud y su “exitoso” Sistema Nacional Integrado de Salud.
Me refiero a una apendicitis de emergencia de una paciente, usuarias de ASSE en la ciudad de Trinidad, que debió recorrer cientos de kilómetros para terminar siendo operada a pocas cuadras del punto de partida.

La ciudad de Trinidad era, en mis tiempos, la única en la que la mutualista local y ASSE prestaban sus servicios en el mismo centro hospitalario. Una verdadera muestra de complementariedad público privada que ya existía cuando pusimos ASSE en funcionamiento en 1998. Hoy la crónica muestra que la mutualista tiene su propio servicio independiente de ASSE. Podríamos etiquetarla como tránsito hacia la no complementariedad, totalmente a contracorriente del discurso oficial.
En segundo término, frente a una emergencia, se pudo comprobar que a ASSE le faltaban recursos, como ha sido históricamente habitual, mientras en la mutualista a pocas cuadras los RRHH estaban completos y a la orden. Superposición de recursos (2 emergencias con capacidades de respuesta diferentes) con resultados muy perjudiciales para los usuarios (los más pobres) de ASSE. Racionalidad cero.

Según el relato y por razones que habrá que investigar, una integrante del “equipo de gestión” del centro hospitalario resolvió que la paciente debía ser trasladada a Paysandú para ser asistida, en lugar de aceptar la decisión de la propia paciente y de sus familiares de hacerla asistir en la mutualista, a su costo. Por lo que dice la carta del Lic. Leal, el cirujano tratante fue amenazado para que la paciente no se atendiera en la mutualista. Primaron los intereses institucionales o personales y bloquearon la alternativa más lógica.
La carta señala que la paciente cursando su apendicitis, es traslada a Paysandú donde por razones no demasiado claras no es ni siquiera vista por cirujano y al día siguiente decide abandonar el hospital contra voluntad médica.

Vuelve en taxi a Trinidad y es atendida y operada de urgencia, más de 24 horas después, en la mutualista local, con diagnóstico clínico de apendicitis aguda con riesgo de evolucionar hacia una peritonitis.
¿Qué razón que no sea personal pudo haber tenido la Dirección del Hospital de ASSE para tomar esas decisiones e impedir una atención urgente y oportuna?

Si esta paciente, que sin lugar a dudas era portadora de una situación sanitaria de urgencia, hubiera evolucionado hacia la peritonitis, hoy podría integrar la crónica roja y los responsables estarían en manos de la justicia.
De esta crónica se desprenden algunas contradicciones entre el discurso oficial y la realidad:

1.       La complementariedad que tanto intentan mostrar, lejos está de ser una realidad.

2.      La racionalidad en el uso de los recursos, concentrando los servicios más necesarios como las emergencias, muy lejos de estar en la agenda.

3.     El derroche de recursos y la ausencia de un análisis costo beneficio, inexistente. Se prefirió trasladar cientos de kilómetros, a una paciente que ofrecía pagar los gastos en la mutualista, con un resultado absolutamente adverso ya que la paciente debió retornar por sus propios medios para salvar su vida.

4.     Si no hubiera tenido recursos para hacerlo, si hubiera sido alguien en situación más vulnerable, quizás hoy no contaba el cuento. Equidad cero.

5.     La coordinación interinstitucional está bloqueada con el prestador privado y deja mucho que desear con el prestador estatal, al que se recurrió en Paysandú.
¿Hasta cuando pensarán seguir engañando a la gente, que lamentablemente les sigue creyendo?

lunes, 13 de agosto de 2018

Tiempo de Grupos de Trabajo y de Propuestas II


Mi anterior columna finalizaba así:

“Creo yo, se debería replantear la estrategia y las demandas que se le hagan al grupo, exigiendo más profesionalidad entre quienes participen en la elaboración de las propuestas, sin ignorar a todos aquellos que desde los diferentes sectores quieran aportar sus inquietudes, que en general son muy parciales y a veces demasiado personales, pero que forman parte de la visión sistémica tan necesaria.”
Una forma práctica de definir las prioridades podría ser preguntarse cuáles deberían ser planteadas al futuro Ministro de Salud Pública y cuál debería ser el compromiso que deberían asumir las futuras autoridades de ASSE.

Para ello sugiero plantear al grupo un par de preguntas:

  1. ¿Qué esperarían de quien se hiciera cargo del Ministerio de Salud Pública y qué iniciativas entienden que se deberían impulsar como prioritarias?
  2. ¿Qué esperarían de quien se hiciera cargo de ASSE y cuáles deberían ser sus prioridades?
Creo que ambas respuestas generarían insumos para que, con visión sistémica, se pudiera definir las propuestas, desarrollando posteriormente el cómo concretar lo sugerido.

A vía de ejemplo se puede decir que:
El MSP debería:

  1. Fortalecer su rol como Rector de la Salud y como Policía Sanitario
  2. Profesionalizar la Gestión de los RRHH del sector
  3. Introducir la variable calidad en los servicios de salud
  4. Racionalizar el gasto en el sector
  5. Reformular el Primer Nivel de Atención en todo el país, incorporando las TICs disponibles
  6. Formular un Programa Nacional Integrado de Atención de las Emergencias
  7. Crear Plataformas Tecnológicas que integren a todas las especialidades de la salud, para relacionarse con los centros altamente especializados de la región y del mundo y a su vez servir de apoyo a los servicios asistenciales en todo el país.
  8. Identificar e impulsar el desarrollo de Centros de Referencia Internacional para algunas patologías cuya cobertura en la Región no exista, como forma de aportar al intercambio entre países.
  9. Impulsar las acciones prioritarias de un Programa de Salud Mental
  10. Facilitar la libre elección, de los usuarios, del prestador que le genere más confianza
A su vez:

ASSE debería

  1. Profesionalizar la Gestión de sus RRHH
  2. Profesionalizar la gestión de sus Unidades Ejecutoras
  3. Coordinar las instituciones de salud del sector estatal
  4. Desarrollar un mecanismo para la adquisición de medicamentos e insumos para todo el sub sector estatal
  5. Impulsar la coordinación público privada para la centralización de la atención de aquellas especialidades que pueden ser centralizadas (emergencias, maternidades, CTI, policlínicas en pequeños poblados, etc.)
  6. Revisar su sistema de supervisión a nivel nacional
Estos temas, que sumados llegan a 16 y que si se los abre dan muchísimos más, hablan con claridad que el trabajo debería ser mucho mayor y mucho más profundo.

De todas formas en esto es como en la mayoría de las cosas, lo primero es tomar conciencia que pese a la “Reforma de la Salud” que ha vendido el oficialismo, la tarea por hacer es inmensa y va a necesitar del apoyo de todos para llevarla a cabo

viernes, 27 de julio de 2018

Tiempo de Grupos de Trabajo y de Propuestas


Cada 5 años los partidos políticos llaman a sus técnicos para definir propuestas en cada área de la gestión, que le ofrecerán a la población a la hora de conquistar su voto.
En cada oportunidad y lo digo con autoridad por haber participado en grupos de salud del Partido desde el año 1984, la gran disyuntiva se plantea entre la oferta, que debe ser  entendida no sólo por la ciudadanía sino por los propios actores que tienen que venderla y el deber ser que siempre es mucho más complejo.

Como experto en temas de salud pública y observador permanente de la realidad del sector, me cuesta muchísimo resignarme a la simpleza de ofrecer soluciones para 3 o 4 temas que parecen tener impacto en la venta, pero que dejan de lado las diferentes patologías que afectan al Sistema de Salud del Uruguay.
Me resisto además a ofrecer una suerte de lluvia de ideas que enumeran algunos problemas puntuales sin ver el trasfondo que tienen.

La primera interrogante que me surge se relaciona con el nivel de atención que se le presta al sector que gasta casi el 10% del PBI. Y digo gasta porque, en muchos casos, no se invierte.
Estamos hablando de casi el doble de lo que se gasta en educación y los resultados lejos están de tener el impacto que esa enorme cifra debería generar.

Pese a la magnitud del gasto, también oímos reclamos de más recursos, mientras tenemos numerosos ejemplos de duplicación de servicios, de falta de racionalidad en el gasto, de despilfarro por falta de coordinaciones interinstitucionales, etc.
Pero el mayor problema es que sólo vemos una parte del problema, porque lo habitual es la falta de una visión sistémica.

Si el gasto es tan importante y los problemas sin resolver son tantos, ¿por qué quienes han pretendido y ahora pretenden gobernar no han querido y siguen sin querer, más que algunos titulares?
Me parece que la respuesta tiene más de una respuesta.

Por un lado es difícil encontrar, incluso entre los colegas, quienes comprendan a cabalidad la complejidad del sector y de su gestión.
Para dar algún ejemplo, si queremos saber si faltan o sobran pediatras y ginecólogos, debemos saber con precisión el número de recursos humanos, en cada categoría, que el sistema demanda. En primer lugar es necesario saber si lo que faltan son esos especialistas o en su lugar, para atender el Primer Nivel de Atención, lo que precisamos son más de 3000 Médicos de Familia y Comunidad. Si llegamos a esa conclusión ¿sabemos cuántos Médicos de Familia tenemos, cuántos médicos rurales o médicos generales que hoy realizan la tarea pueden ser capacitados y actualizados para que cumplan con el rol de los Médicos de Familia mientras se van formando los que faltan? ¿Sabemos qué capacidad tienen las diferentes universidades para formar estos especialistas y los años que demandará su formación? ¿Sabemos cuánto habría que pagarles para que estén dispuestos a radicarse en pueblos muy aislados y qué carrera funcionarial puede ofrecérsele para no tener que quedar anclados de por vida? ¿Sabemos con qué recursos tecnológicos los vamos a apoyar, cuando estén lejos de todo y enfrentados a alguna situaciones complejas que superen su capacidad de resolución?

Como se puede comprobar la respuesta es mucho más compleja y exige un análisis mucho más profundo.
Por otra parte si pretendemos que el MSP fortalezca su rol de Rector de la Salud y por ende de Policía Sanitario, debemos saber que no basta con aumentarle el número de inspectores. Hay que generar una serie de indicadores para que ese control sea posible. Hay que protocolizar la atención dotándola de los algoritmos correspondientes para que se pueda evaluar el cumplimiento y sus fallas. Hay que incorporar la informática para facilitar y apoyar las acciones de contralor, etc.

Al mismo tiempo ¿Puede el MSP controlar con equidad, cuando es Juez y parte, al tener que supervisar organismos dirigidos por ciudadanos que representan al mismo Poder Ejecutivo que el Sr. Ministro? ¿No habrá que pensar en otra forma de gestión de organismos como ASSE, donde quien la dirija sea electo por concurso y no por afinidad política?
Sólo dos ejemplos de la complejidad del tema si se pretende abordarlo con seriedad y sobre todo con responsabilidad.

Existe a mi juicio, una dificultad importante por parte de los actores políticos para comprender la complejidad del tema y sobre todo para comprender el impacto que tienen los errores que se cometen sobre el 10% del PBI.
No es casualidad que tradicionalmente el MSP ha sido una cartera que siempre está en las negociaciones políticas cuando de acuerdos se trata. Es uno de los ministerios que pueden ser ofrecidos.

Pero si eso ocurriera, no debería impedir que quien pretenda gobernar sepa con certeza qué se le va a exigir a ese Secretario de Estado y a quienes se hagan cargo, en representación del Poder Ejecutivo de los organismos estatales que prestan servicios de salud.
Para ello, creo yo, se debería replantear la estrategia y las demandas que se le hagan al grupo, exigiendo más profesionalidad entre quienes participen en la elaboración de las propuestas, sin ignorar a todos aquellos que desde los diferentes sectores quieran aportar sus inquietudes, que en general son muy parciales y a veces demasiado personales, pero que forman parte de la visión sistémica tan necesaria.

domingo, 1 de julio de 2018

Las adicciones y la respuesta del Sistema Nacional “Integrado” de salud.


Literalmente, ignorar la presencia cada vez mayor del fenómeno de la drogadicción en nuestro país, es mirar para el costado.
Esta patología social se asocia sistemáticamente con la delincuencia, con la ocupación de las calles por gente que llega a esos extremos de la mano del consumo, con la deserción juvenil en el sistema educativo, etc.

Frente a esta realidad, que sin lugar a dudas es una emergencia nacional, la respuesta del Sistema Nacional de Salud es por decirlo muy suavemente absolutamente insuficiente.
Si se analiza la oferta de camas para la desintoxicación, la oferta es paupérrima.

Según un artículo del Diario El País, mientras la oferta de algunas ONG es de 2.000 lugares, los organismos estatales ofrecen 238 cupos. El mutualismo ofrece algunas alternativas de internación, pero también son escasas.
Pero entiendo que no basta con mirar la respuesta sólo desde el ángulo de la internación, imprescindible para la desintoxicación.

Es necesario considerar el antes y el después.
El antes es un tema socio cultural que involucra áreas tan dispares como las políticas sociales específicas, lo educativo, lo cultural que incluye los valores familiares y sociales, el sistema de seguridad que permite al narcotráfico dominar espacios sociales y captar para su negocio a jóvenes dependientes.
En ese antes es necesario resaltar que el problema corta la sociedad transversalmente, involucrando a las diferentes clases sociales y hoy los jóvenes de todas ellas están tentados a ingresar a los diferentes consumos y por ende a las diferentes adicciones y como consecuencias a los más variados riesgos.

Todo hace pensar que el antes forma parte sustancial de la gravedad del problema, porque su incapacidad para controlarlo hace que se sigan incorporando adictos.
El después es aún más grave.

Por su ineficiencia y su incapacidad notoria para enfrentarlo desde el tratamiento, muestra un grado mayor de insensibilidad e indiferencia del poder político del sector de la salud y del poder político en general.
Como es el caso de las enfermedades mentales donde el patear para el futuro, le da un descanso a la conciencia y evita su adecuada atención, o como es el caso de la epidemia de suicidios que nos ha situado en un lugar destacado en el contexto mundial y que la inoperancia y la ideología imperante ha hecho que se cerrara la única línea telefónica que daba asistencia a estas personas dispuestas a abandonar la vida por no poder enfrentar sus problemas, el tema de las adicciones parece querer resolverse con algunos titulares, que dejan un enorme vació de asistencia sin resolver.

Cada tanto se anuncia la habilitación de camas especializadas, en hospitales generales, que evidentemente son insuficientes y cuyo único efecto es el de crear la sensación de que los responsables hacen algo.
Se nos dice de la imposición a las prestadoras de servicios de salud de la obligación de atender las enfermedades mentales y entre ellas las adicciones y uno se pregunta varias cosas:

  • Con qué medios inspeccionan el cumplimiento de estas pautas asistenciales, si es notorio que carecen de un cuerpo inspectivo adecuado y suficiente para atender todas las exigencias que implican el ejercicio de la autoridad sanitaria.

  • A quién se le puede ocurrir que en un sistema donde los especialistas deben atender un número importante de pacientes por hora de consulta, se puede atender adecuadamente las necesidades de apoyo terapéutico que un adicto puede tener.

En definitiva todo se reduce a repetir medicación indicada durante la internación y al aporte que hacen los grupos de adictos anónimos que tienen sus particularidades y que no ofrecen mayores garantías de rehabilitación, porque entre otras cosas hay muchas patologías involucradas.

En suma un fracaso más de esta “exitosa reforma de la salud” invocada por la fuerza política gobernante como ejemplo de sus logros tras 13 años de ejercicio absoluto del poder político.



viernes, 15 de junio de 2018

ASSE y sus directores cuestionados.


Mi columna de hoy en La Democracia Digital

Se está por cumplir el plazo que dispuso la comisión investigadora sobre la gestión de ASSE, que analizó numerosas denuncias del Diputado Martín Lema sobre dicha gestión en numerosos hospitales.

Han existido pasajes de hecho a la justicia, por las características de dichas irregularidades. Habrá que esperar el resultado en lo judicial.

Lo que no ofrece dudas es que han existido numerosas irregularidades vinculadas a lo ético y al cumplimiento de normas administrativas.

Estas últimas razones hubieran sido motivo más que suficiente para que la izquierda, en la oposición, hubiera promovido la caída no sólo de esos jerarcas, responsables de los servicios cuestionados, sino el relevamiento de las autoridades institucionales.

Cuando me refiero a la izquierda incluyo al propio presidente de ASSE, en su rol de legislador comunista, actuando en la oposición. Esa era su actitud, junto al también diputado Toriani, durante el periodo en el que ejercí la Dirección General de ASSE.

Las denuncias formuladas por Lema, fueron de tal magnitud que obligaron al Poder Ejecutivo a ordenar el cese de Toriani como Director del Hospital de Rivera y a sustituir a la totalidad de las autoridades políticas de ASSE, con la excusa de un tema absolutamente menor frente a la gravedad de lo denunciado.

Las nuevas autoridades, presididas por el Dr. Carámbula, que ocupaba una banca en el Senado, del mismo partido comunista de la anterior presidenta, tratan de cambiar el estilo de comunicación y entre otros anuncios manifiestan la decisión de ASSE de llamar a concurso las direcciones hospitalarias.

Como respuesta política logró un respaldo mayoritario del resto de las fuerzas de oposición

En columna anterior planteaba dudas en función de algunas disonancias entre la magnitud de los cambios propuestos, (existían indicadores que referían a compromisos de gestión, para cada hospital, de quienes concursaran por ejemplo) y los tiempos previstos para implementar las bases necesarias para un concurso de dichas características.

Llamó también la atención, la actitud de las autoridades, con respecto a los directores cuestionados. 
Se afirma que permanecerán en el cargo hasta que culmine el concurso, como si no hubieran existido las irregularidades denunciadas. Pero además y como si eso fuera poco, se les permitiría presentarse al concurso.

Ambas actitudes son a mi juicio una verdadera falta de respeto a la oposición y a la gente que observa con asombro como, para esta fuerza política, las faltas éticas y el incumplimiento de las normas administrativas han dejado de ser importantes.

La frutilla de la torta, que representa este nuevo gatopardismo, parece estar en la integración del tribunal que actuaría en los concursos. Según versiones a las que he tenido acceso, se comprueba la casi ausencia de expertos en administración hospitalaria y en gestión organizacional, entre los candidatos a integrar dicho tribunal.

Lo que realmente importa a la fuerza política que nos desgobierna, es la imagen que se brinda a la población y no el resultado del proceso que debería privilegiar la evaluación de las capacidades de gestión.

Ser profesores titulares, prestigiosos en algunas especialidades de la medicina, no los califica para analizar con la rigurosidad necesaria temas de tal importancia como la gestión hospitalaria y los compromisos de gestión, particulares para cada realidad hospitalaria.

La esperanza por ver un verdadero cambio de conducción del prestador de salud más importante del Sistema Nacional, duró lo que un lirio

Todo fue una gran maniobra política creada para distraer la atención, disimular los errores e inconductas cometidos y generar esta enorme cortina de humo, adornada por las célebres pompitas, para que la gente piense que detrás hay verdaderas intenciones de hacer las cosas bien y no sólo una estrategia para mantenerse en el poder.

jueves, 24 de mayo de 2018

Toriani y el falso milagro riverense



Esta crónica de El País debería generar profundas reflexiones.

Parece absolutamente claro que Andrés Toriani logró cumplir, aunque sea parcialmente, el objetivo de convertir ese Hospital y su Centro de Salud en servicios de un nivel muy superior al que tenían cuando llegó a la Dirección.

¿Eso está mal?

Nadie puede pensar que el objetivo haya estado mal definido, porque en definitiva puso todo los esfuerzos en satisfacer las necesidades de la gente y hasta sorprenderlos con servicios que no esperaban. Eso está en la base de la cultura de la CALIDAD.

Lo que sin lugar a dudas hizo mal es el CÓMO

  1. Lo hizo salteándose todas las normas, habidas y por haber.
  2. Lo hizo llevándose por delante poderes muy fuertes como el de la FEMI, despojando a su filial local de ingresos muy importantes que seguramente sostenían parte de su estructura, sin negociarlo previamente y tratando de alcanzar un GANAR - GANAR.
  3. Lo hizo ignorando cuál había sido su postura cuando reclamaba que ASSE dejaba sin ingresos importantes a la mutualista MIDU que el PC dominaba, cuando se fortalecieron los CTI del organismo.
  4. Lo hizo instrumentando de manera absolutamente fuera de la legalidad, una suerte de acuerdo asistencial de frontera, aprovechando la capacidad instalada del otro lado de la calle que separa ambas naciones, sin el respaldo de acuerdos que se negocian desde hace muchos años.
  5. Logró radicar especialistas mediante el criterio de mercado de pagar más y mejor, ignorando la oferta local, que seguramente debe de estar desbordada para atender la duplicidad de servicios públicos y privados, pero que en el marco de estrategias de complementariedad se podrían utilizar de mejor y más eficiente manera.
  6. Lo hizo creyendo que su partido político, usurpador del gobierno de las áreas sociales, tenía más poder que el real y con eso podía esgrimir una suerte de PATENTE DE CORSO
Uno se pregunta, qué alternativas hubiera tenido si hubiera estado en su lugar y si se hubiera planteado similares objetivos.

Aplicando la estrategia de APS, impulsada por OPS desde Alma Ata y puesta en práctica por el ministerio nacionalista a la salida de la dictadura, quien dirigiera esa unidad ejecutora, debería haber identificado los recursos locales disponibles y tratado de encontrar soluciones de complementariedad entre los diferentes actores.

Debería haber aprovechado la fuerza de su sector político para encontrar, a nivel de cancillería, las alternativas requeridas para lograr acuerdos de frontera, que le permitieran intercambiar recursos en beneficio de las dos poblaciones.

Debería haber impulsado alternativas de coordinación y complementación en aquellas áreas que duplicadas requieren más recursos de los necesarios. (Emergencias, maternidad, cirugías, etc.)

En suma, debería haber utilizado una mirada holística, reconociendo que estaba a cargo de una parte del Sistema Departamental de Salud, que a su vez integra el Sistema Regional y el tan manido y poco real Sistema Nacional Integrado de Salud.

Por último creo que debe quedar en claro que nunca el fin debe justificar los medios y si obligar a buscar las formas de hacer posible lo necesario. Que la soberbia del poder, en sociedades democráticas, tiene límites. Y que siempre se debe de tener muy claro, como lección de vida, que es muy jodido escupir para arriba, cuestionando y criticando todo lo que se hacía cuando Toriani y Carámbula eran diputados comunistas, ya que la vida los puede poner del otro lado del mostrador y la saliva caerles encima.