Los concursos para los cargos de dirección en ASSE

Una vez más y ante la debacle en la gestión de ASSE, surge como idea innovadora y revolucionaria la propuesta de llamar a concurso los cargos de dirección en las unidades ejecutoras de ASSE.

Esto sucede después de haber sido testigos de la más variada muestra de lo que se puede hacer, de manera impúdica, aplicando el tan denostado clientelismo político.

Desde las hazañas del tristemente famoso ex Presidente de la Federación de Funcionarios de Salud Pública y ex Director de ASSE, Don Silva si mal no recuerdo, que nombraba “compañeros” sin importar la formación que tuvieran, hasta los enredos marxistas de la actual Presidenta de ASSE, en estos 13 años de gobierno y 10 de reforma se ha visto de todo.

Alguien me podría preguntar ¿qué puedo decir yo que en 1985 fui nombrado sin concurso para dirigir el Hospital Vilardebó?

La respuesta es que sin lugar a dudas los tiempos son absolutamente distintos y la evolución y desarrollo de las ciencias organizacionales ha traído como consecuencia un cambio sustancial en la visión que de estas organizaciones se debe tener.

Hoy es absolutamente imprescindible entender a estas organizaciones asistenciales como sistemas con características muy similares a las empresas, que pueden carecer del fin del lucro o de la rentabilidad, pero que no pueden ni deben prescindir de una gestión profesionalizada.

Ese cambio cultural implica, entre otras cosas, reconocer que esas organizaciones tienen dueños, que somos todos nosotros y que a esos dueños se debe rendir cuenta, con relación al cumplimiento de las metas propuestas y al balance económico que debe presentar toda gestión.

Por todo ello, es imposible discrepar con esta propuesta.

Falta saber si están adecuadamente definidos los perfiles de cada cargo de dirección, para poder seleccionar con mayor precisión a quienes se acercan más a ese perfil y posteriormente evaluarlos objetivamente en función del cumplimiento de las metas asignadas.

Lo que no podemos callar es la antigüedad que el tema del llenado de cargos por concurso tiene en los servicios de ASSE, ya que hace 30 años ya era motivo de análisis y controversias.

Quizás empezar por los cargos de dirección sea lo más fácil y un paso muy positivo para mejorar la gestión de los mismos. 

Las Tecnologías de la Información y de la Comunicación (TICs) y el SNIS

Hace ya algún tiempo se viene desarrollando un proyecto de Telemedicina en el Departamento de Cero Largo, impulsado por la Dirección de Salud Departamental ejercida por el Dr. Norberto Borba, con el apoyo de la cátedra de Medicina Familiar y Comunitaria cuyo Director es el Profesor Julio Vignolo.

El proyecto impulsa básicamente la utilización de las TICs para facilitarle, a aquellas personas que viven en localidades que carecen de los servicios asistenciales básicos, el acceso a la consulta médica a distancia.

Es sin lugar a dudas un avance muy importante para solucionar la situación de quienes viven en Indigencia Sanitaria.

Interviene en el desarrollo del Primer Nivel de Asistencia, donde la experiencia señala se deberían resolver más del 80% de las demandas asistenciales.

La participación de la cátedra de Medicina Familiar refuerza la estrategia, al aportar la especialidad indicada para atender ese Primer Nivel. Los médicos de familia están capacitados para atender ese 80% de consultas que pueden ser resueltas sin la necesaria participación de otros especialistas.

Esta tecnología no resolvería de manera integral la situación de muchos uruguayos que dependen de su capacidad de traslado o de las rondas sanitarias que muchas intendencias realizan. Pero es un comienzo que disminuye el aislamiento sanitario y que seguramente permitirá avanzar en ese sentido.

Paralelamente y para otro grupo meta, surgió Doctari.com una plataforma virtual que le permite a las personas que pueden costear la consulta virtual, acceder a su médico o al médico que deseen de manera no presencial.

Como señalan sus impulsores un cambio muy importante en el paradigma asistencial que junto con otros emprendimientos mejorará las opciones asistenciales de muchos uruguayos.

Las TICs vinieron para quedarse y para participar activamente en la accesibilidad de la población a las prestaciones médicas.

Por supuesto que eso no es todo y se puede afirmar que  estas herramientas informáticas tienen una enorme potencialidad que se debe explorra.

El Hospital Internacional de Maldonado

Mi última columna en La Democracia

Viendo el programa “Los notables” de Diego Fisher, me encontré con Enrique Antía, el Intendente de Maldonado.

Entre las cosas que dijo fue que estaba bastante avanzado el Proyecto del Hospital Internacional de Maldonado, con inversiones argentinas, brasileñas, norte americanas, españolas y aparentemente también nacionales.

A mediados de enero de este año, cuando sentí por primera vez que existía este proyecto, publiqué la siguiente columna:

“Hace ya algún tiempo se había iniciado cierta polémica sobre este proyecto.

Claramente los aspectos ideológicos estaban en juego. Todos aquellos que, a diferencia del inefable Olesker, que gusta disfrutar del principal balneario, con su elegante remera Lacoste, siguen aferrados a la idea del “balneario de los pata arrollada”, perciben esta idea como propia del capitalismo salvaje.

En realidad a mí me parece, en principio, excelente.

¿Por qué opino de esta forma?

Desde hace muchos años, cuando iniciamos ASSE, veíamos que en Maldonado – Punta del Este, se daba un verdadero problema estacional, durante el cual la oferta asistencial era insuficiente  para dar respuesta al enorme crecimiento demográfico que se producía en la temporada estival. Las instituciones de la FEMI han realizado grandes esfuerzos por mejorar la situación. 

Tampoco la oferta era adecuada a la demanda de un grupo de turistas de muy alto nivel económico, que pagaban sumas cuantiosas por alquiler u hospedaje y la respuesta asistencial era paupérrima.

Por otra parte la concentración de la alta tecnología en Montevideo, reforzaba impúdicamente el centralismo capitalino en perjuicio de la descentralización tantas veces invocada.

Todas estas razones obligaban a pensar en alternativas como la que hoy se plantea. El tema era definir quién debía hacerse cargo de los costos.

Sin lugar a dudas un emprendimiento privado, pensado con fines de lucro, puede influir positivamente en la respuesta asistencial del principal balneario, consolidándolo como polo turístico del más alto nivel.

Seguramente dotará al balneario, y por qué no a toda la región este del país de una calidad asistencial mucho mayor. Existen herramientas administrativas que permiten al estado hacer uso de los servicios disponibles, que se han beneficiado de exoneraciones tributarias. Ya existían cuando hace 40 años importábamos los primeros equipos de ultrasonografía

Su desarrollo estimulará las mejoras en el resto del sistema asistencial.

Por otra parte, la oferta extra estacional de servicios de salud, puede fortalecer la estrategia de desestacionalizar la actividad en el balneario. Hace años se intentó con el Argentino Hotel de Piriápolis, impulsando programas para la tercera edad, con la orientación de la Dra. Aslan.

Lo que me cuesta entender son algunos hechos:

¿Cómo una iniciativa de esta naturaleza puede hacerse pública sin que el Sr. Ministro sepa algo del tema?

¿Cómo puede decir el Sr. Ministro que un proyecto de esta magnitud no incide sobre el Sistema de Salud? Está en la tapa del libro sobre las características de los sistemas, que cualquier modificación que ocurra actúa sobre la totalidad del mismo.

¿Cómo y por qué participa en el proyecto una Institución como La Española, que según se dice mantiene un déficit importante en sus finanzas?

¿Juan Salgado en qué rol participa: como Presidente de Cutsa, por su relación con La Española, como asesor del Presidente o por alguna otra razón?

En fin y más allá de estas curiosidades, creo que la propuesta debería ser apoyada”.

Hasta acá la columna publicada.

Hoy reafirmo mis consideraciones y me congratulo de tener un Intendente de mi Partido Nacional, que dice haber avanzado sustancialmente en el cumplimiento de los compromisos asumidos en la campaña electoral, entre los cuales inversiones como éstas aportarán a solucionar el problema de la caída en la ocupación departamental, a mejorar la atracción internacional del departamento y a mejorar la propuesta asistencial en salud en el departamento y en la región.

Al mismo tiempo su gestión, como lo fue la de Luis Alberto Lacalle en los 90, prioriza la atención de tres necesidades muy importantes:

• Lo laboral
• La seguridad con la implementación del sistema de cámaras 
• Lo social, con la reducción de los asentamientos más importantes del departamento.

Parece claro que cuando se quiere se puede.

La nueva ley de Salud Mental y los centros de internación para pacientes crónicos

Una nota de prensa señalaba: “En 2025 no quedarán más clínicas psiquiátricas privadas, hospitales monovalentes (los llamados manicomios) ni las polémicas colonias (como la Etchepare). Y desde la noche del pasado miércoles, cuando se promulgó la nueva ley de salud mental, quedaron prohibidas las nuevas internaciones en este tipo de recintos y la apertura de nuevos establecimientos. Al menos en teoría, porque los legisladores votantes reconocieron que "el modelo se irá ajustando sobre la marcha".

Nadie puede discutir que, como ya lo he señalado en más de una oportunidad, este tipo de servicios (sobre todo en la órbita estatal) ha sido y sigue siendo verdaderos depósitos de deshechos humanos.

Sólo la incansable presencia de muy pocos familiares y de algunos grupos sociales muy solidarios, impide que las cosas no sean mucho peores.

Aparentemente la estrategia se basa en primer lugar en impedir la internación de nuevos pacientes en estos servicios y simultáneamente prohibir la creación de servicios similares. Parece bastante lógico que apostando a la biología y sin cambios sustanciales en las condiciones de vida y asistencia de los ahora internados, en 8 años la población interna se habrá reducido sensiblemente.

Al final de la dictadura, frente a la misma problemática, se decidió que  a la Colonia Santin Carlos Rossi (frente a la Etchepare) fueran trasladados los pacientes con peor pronóstico y se les dejó en condiciones casi de abandono como forma de poder cerrarla definitivamente.

No quiero afirmar que ahora se esté pensando en una brutalidad similar, pero de alguna manera me temo que el resultado y el devenir de este proceso vayan en un sentido parecido.

En 1986 participé, como Director del Hospital Vilardebó, de un grupo de trabajo creado para formular un nuevo Programa de Salud Mental. Con excepción de los representantes de los usuarios (representación muy difícil de elegir) no quedó nadie afuera de ese grupo.

El resultado: Un Programa Nacional de Salud Mental con el apoyo de todos los sectores involucrados,  aprobado por el Sr. Ministro de Salud Pública.

Se podrán preguntar ¿Qué pasó con él?

NADA. Era muy bonito pero impracticable, porque no existían los recursos necesarios, pero tampoco parecía posible la coordinación entre el sector público y el privado, como forma de racionalizar los gastos.

En aquella época el modelo italiano de la deshospitalización hacía furor. También fracasó porque no se habían previsto alternativas asistenciales que permitieran mantener estos pacientes fuera de los hospitales.

Muchas veces he señalado que aquello de no poner la carreta delante de los bueyes, no es sólo para las carretas.

Antes de inventar cambios hay que analizar qué hacer con los impactos que esos cambios pueden generar.

Si hoy el país tiene un problema enorme con las residencias para ancianos, que lejos está de poder ser resuelto. Si han inventado un Sistema Nacional de Parches al problema de los ancianos, con el SN de Cuidados, alguien en su sano juicio me puede asegurar que van a existir alternativas para cuidar de los sobrevivientes al cierre y de los futuros pacientes siquiátricos crónicos.

Me temo que no, pero fue políticamente correcto y a nadie le dio la nafta para ponerle freno al delirio.

Los que viven en la calle, muchos de ellos pacientes siquiátricos crónicos y sin familia, tampoco tendrán donde ir y seguramente se unirán a otros más que, al no tener dónde internarse, aumentarán la población en esa situación.

Claro, el problema se trasladó, en la teoría, para el 2025 y mientras tanto a una reglamentación que sólo Dios sabrá cuando será redactada y aprobada.

El cierre del Sanatori Canzani (II)

Mi columna en La Democracia

En mi columna anterior hacía referencia al rico historial del Sanatorio Canzani. En esta columna voy a fijar posición sobre el tema. 

Las ciencias organizacionales resaltan la importancia de la Gestión del Conocimiento Organizacional, que implica rescatar todo el aprendizaje organizacional, transformándolo en conocimiento perteneciente a la organización, que puede ser compartido con otras organizaciones y que no desaparece con el retiro de los responsables de su desarrollo. 

Quienes proponen el cierre del Canzani, lo fundamentan en la caída abrupta del número de partos que deja ociosas numerosas camas.

Si se analiza el proceso, que ya lleva unos cuantos años, es fácil comprobar que lo que están haciendo es continuar la obra de sus antecesores, desmantelando una estructura que supo ocupar un lugar de destaque en el Sistema de Salud uruguayo.

Es otra clara muestra de la falta notoria de una visión sistémica de quienes hoy son responsables de la gestión y planificación de los servicios de salud del Uruguay.

En todas las opiniones vertidas sobre el cierre del Canzani, no he tomado nota de alguna referencia al estado y las condiciones de su planta física. Ya en los años 80, cuando colaboraba con la Dirección de dicho sanatorio, un incendio en el primer piso desnudó problemas serios de la estructura, que limitaban, entre otras cosas, la evacuación en casos de siniestro. Las soluciones arquitectónicas eran muy complejas.

Hoy 30 años después y tomando en cuenta que se trata de un edificio de más de 100 años, parecería ser su planta física la razón fundamental para su cierre, lo que no quiere decir que con ello se deban interrumpir sus prestaciones.

Se debería preservar la exitosa experiencia en el área obstétrica, rescatando el conocimiento acumulado, que de aplicarse seguramente hubiera permitido evitar algunas muertes como la ocurrida en la ciudad de Paso de los Toros.

Por otra parte sería bueno pensar en términos de lo que hoy  se conoce como Centros de Referencia por Patología, focalizado en el diagnóstico y tratamiento de las malformaciones congénitas y enfermedades raras, que pudiera atender la demanda  pública y privada de toda la población.

La experiencia del Canzani  podría constituirse en el germen de un Centro de estas características. Sería una magnífica experiencia de complementariedad público privada, racionalizando los recursos existentes, concentrando saberes y experiencias desarrolladas en otros ámbitos y logrando soluciones que de otra manera sería muy costoso implementar.

Cuando se piensa en una alternativa de estas características no se puede ignorar que las malformaciones congénitas, muchas veces requieren tratamientos complejos (CTI) y estudios muy especializados, en su diagnóstico y seguimiento (Tomografía Computada, Resonancia Magnética), que la planta física del Canzani no dispone.

Lamentablemente el edificio Libertad, ha sido destinado a mantener un servicio que hace mucho tiempo dejó de tener sentido de ser. Hubiera sido un lugar magnífico para sustituir al Canzani y desarrollar en él un Centro de Referencia para las patologías congénitas y otras de rara aparición.

Quizás podamos cultivar la ilusión de contar algún día con una mayor visión sistémica, por parte de las autoridades que, por ejemplo, procure fortalecer el desarrollo de la traumatología y la ortopedia en los hospitales generales de la capital y del interior y se pueda transformar el edificio Libertad en el Centros de Referencia Nacional, focalizado en el diagnóstico y tratamiento de las malformaciones congénitas y las enfermedades raras.

Sería bueno también que, de una vez por todas, quienes no logran saber qué hacer con algunos servicios, antes de cerrar a lo bruto, intenten analizar para qué otro destino pueden servir aquellos servicios con tanta trayectoria

El cierre del Sanatorio Canzani

Mi columna en La Democracia

Un poco de historia, para entender mejor el tema del cierre de este emblemático sanatorio.

El sanatorio Canzani, al igual que el sanatorio Pacheco, en la calle Agraciada, fueron sanatorios privados que, a mitad del siglo pasado, pasaron a convertirse en las dos unidades de internación del Consejo Central de Asignaciones Familiares originalmente y de la Dirección General de la Seguridad Social, cuando ésta fue creada absorbiendo a organismos vinculados a la Seguridad Social, durante la última etapa de la dictadura.

Ambos sanatorios requerían inversiones importantes y las autoridades interventoras decidieron el cierre del Sanatorio Pacheco, contratando servicios privados para atender la demanda.

Se decidió recuperar el sanatorio Canzani, convirtiéndolo en la Unidad de Perinatología. Esta especialidad fue impulsada desde el Centro Latino Americano de Perinatología (CLAP/OPS), que revolucionó la asistencia perinatal del momento

Para quienes trabajábamos en los Centros Materno Infantiles de Asignaciones Familiares, era habitual comprobar errores asistenciales, en pacientes que padecían  patologías severas que ponían en riesgo el embarazo y sus vidas.

Como respuesta a esos hechos fue creada una Comisión para atender la problemática del Alto Riesgo Materno Infantil.

Dicha comisión, que integramos, logró formular un Programa de Alto Riesgo, que pautaba las conductas a seguir según la detección de aquellas patologías que implicaban un mayor riesgo para la embarazada. El cuerpo técnico sabía con precisión que cuando se evidenciaba determinado factor de riesgo, la paciente debía ser derivada a la policlínica de Alto Riesgo, donde se definían las condiciones de su seguimiento. El Canzani era el centro asistencial al que se debía derivar para la atención de su parto. Este programa involucraba a embarazadas de Montevideo y del interior.

Quienes cursaban un embarazo normal eran asistidas en otros centros privados.

El Profesor Mañe Garzón, responsable del Departamento de Pediatría impuso, entre otras cosas, la auditoría de las Historias Clínicas de los embarazos culminados en muerte fetal, para comprobar si se habían cumplido las pautas asistenciales definidas para ese embarazo. Se trataba de una suerte de Auditoría interna que permitía prevenir futuros errores.

Fue en el Canzani donde fundamos el Servicio de Ecografía obstétrica, incorporando ese estudio como rutina al momento de la captación, siendo pioneros en el sistema público y privado. Eso permitía saber con exactitud el tiempo de gestación y las características iniciales de ese embrión. También permitía darle seguimiento a esa gestación y conocer otros factores de riesgo, que de otra manera eran muy difíciles de detectar.

Los avances generados en el Laboratorio del Canzani, permitieron prevenir y tratar precozmente muchas enfermedades, contribuyendo al abatimiento de las tasas de mortalidad infantil.

Al mismo tiempo, el Área de la Salud, tenía un departamento especializado en la atención de las malformaciones congénitas, con especialistas de gran categoría que generaron historia en tratamientos tales como “labios leporinos”, al alcanzar un volumen tal de tratamientos concentrados en un solo lugar que eran referencia en el mundo de la medicina.

Muy pocas especialidades se resolvían fuera del Canzani.

Tampoco se debería olvidar el Programa de seguimiento de Prematuros y Recién Nacidos en Riesgo, que cuando nacía un niño en esa situación era seguido en domicilio por un equipo especializado.

Todo ésto muestra que aún en dictadura, el Canzani desarrolló sus servicios obstétricos y pediátricos, logrando altos niveles de calidad, pese a su vieja planta física.

Tantos conocimientos y experiencias acumuladas, vinculadas a la atención materno infantil, no deberían ser desaprovechadas, más allá de las nuevas realidades.  

Cuando la Indigencia Sanitaria se transforma en Riesgo de Vida

Mi columna en La Democracia

En Salud, uno de los temas que quizás sea de los más urgentes de resolver es el relacionado con la cobertura de las emergencias asistenciales que, como lo he sostenido reiteradamente, es la primera de las necesidades básicas en salud a ser resuelta para superar la situación de indigencia sanitaria en que siguen viviendo muchos uruguayos.

Si pensamos en las situaciones que han ocurrido y siguen ocurriendo, a lo largo y ancho de todo el país, en las que mucha gente ha padecido la ausencia de atención o la mala calidad de ésta y ha terminado muerta, se puede afirmar que es imprescindible desarrollar, con visión sistémica, un Sistema Nacional Integrado de Emergencias, en el que participen complementándose los prestadores públicos y privados.

Por otra parte la complejidad del tema y sus alcances e impactos hacen que sea necesario analizarlo con mayor detenimiento.

Numerosos ejemplos hacen resaltar su importancia, referida a la accidentología vial. ¿Cuántas víctimas de accidentes carreteros culminan muertas o con graves secuelas por carecer de una repuesta asistencial acorde y oportuna? En el caso de nuestro amigo José Carlos Cardozo, la calidad de la respuesta seguramente tuvo que ver con su recuperación.

Otro aspecto que no es menor es la falta de relación entre la enorme inversión  en hotelería del más alto nivel, en parajes alejados de centros urbanos y la ausencia de respuestas asistenciales adecuadas y acordes con el nivel de servicios que se ofrecen y por lo tanto que se contratan. ¿Es lógico que alguien pague cifras muy elevadas por servicios old inclusive y si sufre una crisis de salud, no tenga ni cómo ni con quién ser atendido? ¿No se mejoraría sensiblemente la oferta si estas emergencias estuvieran atendidas? Ignorarlo, como país, me parece un acto de tremenda irresponsabilidad y muy poco profesionalismo empresarial.

Simultáneamente un número importante de compatriotas padece la insatisfacción de la necesidad básica de ser atendido en tiempo y forma, cuando sufre un quebranto grave de salud. En este caso la ausencia de respuesta puede ser geográfica, por residir en un paraje lejano o por residir en una ciudad o pueblo donde no existe la adecuada coordinación interinstitucional  de los recursos disponibles o simplemente porque vive en un barrio donde los servicios no ingresan por temas de seguridad.

Durante el gobierno del Partido Nacional presidido por Luis Alberto Lacalle, con Julio Macedo en la Dirección General de ASSE, participé como negociador en representación de este organismo en la implementación de un acuerdo con la FEMI, para garantizar la atención de todas las emergencias médicas, quirúrgicas, pediátricas, ginecobstetricas  y traumatológicas ocurridas en los servicios de ASSE del interior del país. En realidad se trató de un acuerdo por el que se contrataba los servicios de las instituciones federadas de la FEMI para que, con sus recursos humanos, atendieran lo que ASSE no podía atender en todo el territorio de cada departamento del interior del país.

Intereses empresariales hicieron que el acuerdo durara lo que un lirio, menos de 6 meses de asumir la nueva administración y desde entonces se ha ignorado la situación de tanta gente que sufre de una pésima cobertura o carece totalmente de ella.

Por todas estas razones el propuesto Sistema Nacional Integrado de Emergencias debería tener, a mi juicio, propuestas departamentales que incluyan bajo su cobertura a todos los habitantes del departamento, propuestas regionales que aporten la complejidad necesaria para la atención de las demandas de núcleos más importantes de usuarios y propuestas nacionales que contemplen los mayores niveles de complejidad.

Se debería basar en criterios de complementariedad y racionalidad, terminando con las duplicaciones de servicios. No deberían existir emergencias públicas y privadas ni centros regionales o nacionales superpuestos, sino servicios únicos de alta complejidad con todos los recursos necesarios disponibles. Servicios como el de neurocirugía de Tacuarembó son un claro ejemplo de lo que planteo.

Por último y por ahora, es indiscutible que la solución no es un tema exclusivo del sector de la salud. Hay otros organismos, como la Fuerza Aérea, la Policía Caminera, la Policía Rural, las intendencias, etc. que deberían ser involucradas en la formulación del proyecto, para que aporten desde su saber y desde sus recursos,  las mejores soluciones para resolver, lo que otros países del Primer Mundo han resuelto hace ya bastante tiempo.