El cierre del Sanatorio Canzani - Primera parte

El sanatorio Canzani, al igual que el sanatorio Pacheco, en la calle Agraciada, fueron sanatorios privados que, a mitad del siglo pasado, pasaron a convertirse en las dos unidades de internación del Consejo Central de Asignaciones Familiares originalmente y de la Dirección General de la Seguridad Social, cuando ésta fue creada absorbiendo a organismos vinculados a la Seguridad Social, durante la última etapa de la dictadura.

Ambos sanatorios requerían inversiones importantes y las autoridades interventoras decidieron el cierre del Sanatorio Pacheco, contratando servicios privados para atender la demanda.

Se decidió recuperar el sanatorio Canzani, convirtiéndolo en la Unidad de Perinatología. Esta especialidad fue impulsada desde el Centro Latino Americano de Perinatología (CLAP/OPS), que revolucionó la asistencia perinatal del momento

Para quienes trabajábamos en los Centros Materno Infantiles de Asignaciones Familiares, era habitual comprobar errores asistenciales, en pacientes que padecían  patologías severas que ponían en riesgo el embarazo y sus vidas.

Desde nuestros puestos de trabajo logramos que se creara una Comisión para atender la problemática del Alto Riesgo Materno Infantil.

Dicha comisión, que integramos, logró formular un Programa de Alto Riesgo, que pautaba las conductas a seguir según la detección de aquellas patologías que implicaban un mayor riesgo para la embarazada. El cuerpo técnico sabía con precisión que cuando se evidenciaba determinado factor de riesgo, la paciente debía ser derivada a la policlínica de Alto Riesgo, donde se definían las condiciones de su seguimiento. El Canzani era el centro asistencial al que se debía derivar para la atención de su parto. Este programa involucraba a embarazadas de Montevideo y del interior.

Quienes cursaban un embarazo normal eran asistidas en otros centros privados.

El Profesor Mañe Garzón, responsable del Departamento de Pediatría impuso, entre otras cosas, la auditoría de las Historias Clínicas de los embarazos culminados en muerte fetal, para comprobar si se habían cumplido las pautas asistenciales definidas para ese embarazo. Se trataba de una suerte de Auditoría interna que permitía prevenir futuros errores.

Fue en el Canzani donde fundamos el Servicio de Ecografía obstétrica, incorporando ese estudio como rutina al momento de la captación, siendo pioneros en el sistema público y privado. Eso permitía saber con exactitud el tiempo de gestación y las características iniciales de ese embrión. También permitía darle seguimiento a esa gestación y conocer otros factores de riesgo, que de otra manera eran muy difíciles de detectar.

Los avances generados en el Laboratorio del Canzani, permitieron prevenir y tratar precozmente muchas enfermedades, contribuyendo al abatimiento de las tasas de mortalidad infantil.

Al mismo tiempo, el Área de la Salud, tenía un departamento especializado en la atención de las malformaciones congénitas, con especialistas de gran categoría que generaron historia en tratamientos tales como “labios leporinos”, al alcanzar un volumen tal de tratamientos concentrados en un solo lugar que eran referencia en el mundo de la medicina.

Muy pocas especialidades se resolvían fuera del Canzani.

Tampoco se debería olvidar el Programa de seguimiento de Prematuros y Recién Nacidos en Riesgo, que cuando nacía un niño en esa situación era seguido en domicilio por un equipo especializado.

Todo ésto muestra que aún en dictadura, el Canzani desarrolló sus servicios obstétricos y pediátricos, logrando altos niveles de calidad, pese a su vieja planta física.

La mala praxis y la Protocolización de los actos médicos.

Cuando a alguien le diagnostican la existencia de 3 tumores malignos, recibe un golpe tan duro como inesperado. 

Puede caer abatido ante la magnitud de la noticia o reaccionar buscando las formas de enfrentarlos.

Cuando hace esta segunda opción, pretende que la ciencia y la tecnología se pongan de su lado para ayudarlo a lograr ese objetivo, en el que sin dudas le va la vida.

Debe someterse a tratamientos, unas veces invasivos y otras no, pero en general difíciles de sobrellevar.

Sólo quienes lo pasan saben los costos que esta batalla tiene para el paciente. Es el momento para enfrentarse ineludiblemente con una realidad asistencial que presenta innumerables momentos de NO CALIDAD, propios de una cultura en la que frecuentemente el foco está en cualquier lado menos en el paciente.

La secuencia de intervenciones genera un desgaste físico y síquico del que se demora tiempo en recuperarse.

En estos casos se sabe que la posibilidad de volver a enfrentarse con el enemigo está siempre presente y que la única alternativa es estar siempre alerta y tratar de no dejarlo avanzar sin saber de su presencia. Se debe tratar de diagnosticarlo, lo más precozmente posible. Para ello los controles frecuentes por parte de los especialistas son indispensables.

Lo complicado resulta, cuando después de 5 meses de pensar que los 3 tumores habían sido extirpados, el paciente se encuentra, por uno de los estudios de control, que lamentablemente uno de ellos aún está en el mismo lugar y no había sido incluido en la cirugía realizada.

En este juego que es la vida, debe retroceder varios casilleros y volver a empezar. Prepararse nuevamente para enfrentar ineludiblemente los malos momentos ya pasados, tratando de hacer de la experiencia una fuente de inspiración para evitar lo evitable y juntando toda la capacidad personal, con el apoyo familiar, para volver a superarlos.

Es muy claro que si el paciente no hubiera sido alguien conocedor del tema, si no hubiera tenido la maldita obsesión de fotocopiar cada una de las páginas de la Historia Clínica y cada uno de los informes, le hubieran dicho que infelizmente había recidivado el carcinoma y que se trataba de una lesión nueva, cuando es la misma que fue diagnosticada hace 6 meses.

Como en toda actividad humana, la posibilidad de cometer un error siempre está presente y su presencia no debería ser una barrera para que se hicieran las cosas de la mejor manera posible.

En la enorme mayoría de los casos los errores se resuelven con más trabajo, con más dinero, con más atención.

El tema es cuando los errores se cometen en un área tan sensible como el de la salud, porque sus consecuencias pueden ser fatales o dejar secuelas con las que alguien debe continuar su vida.

En este caso estamos, sin lugar a dudas, frente a lo que se llama “mala praxis”, que indiscutiblemente tiene métodos para evitarse. Me refiero concretamente a la protocolización de los actos médicos.

Hace más de 30 años se resolvió, en la entonces Dirección General de la Seguridad Social, implementar protocolos de atención para embarazadas y recién nacidos, creando el Programa de Alto Riesgo, en el que se definían los factores de riesgo que hacían prever complicaciones durante el curso de la gestación o durante los primeros meses de vida. Cada vez que aparecía un factor de riesgo, estaban definidos los procedimientos a seguir, tratando que su cumplimiento mejorara los resultados sanitarios de las beneficiarias del Servicio y de sus hijos. Así fue.

Es muy probable que la embarazada de Paso de los Toros, fallecida por mala praxis, se hubiera beneficiado de estos protocolos y su muerte podría haberse evitado.

Cuando se habla de CALIDAD en los Servicios de Salud, la implantación de sus normas implica la protocolización de todos los actos vinculados a la ejecución de los servicios.

Creo que debería ser un aporte valiosísimo de las Sociedades Científicas, definir con claridad esos protocolos de intervención, tratando de que no quede nada librado al azar o a la decisión personal del técnico actuante. 

Puede haber alternativas, pero cada una de ellas debe tener un protocolo definido.

No se puede diagnosticar un tumor, por ejemplo, sin marcarlo adecuadamente para que quien deba extirparlo sepa exactamente donde está y tenga la seguridad de haberlo extirpado.

No se puede ejecutar determinada técnica si no se cuenta con todo el equipamiento necesario para realizarla en las mejores condiciones.

En fin si reducimos los riesgos evitaremos, en muy buena medida, la mala praxis y los resultados serán mucho mejores.

Profesionales, técnicos e instituciones son responsables por las consecuencias de una mala praxis y todos, sin exclusiones y sin trasladar la responsabilidad a terceros, deben involucrarse seriamente para que estos hechos sucedan cada vez menos.

El accidente de José Carlos Cardoso y las emergencias

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El accidente de José Carlos Cardoso nos trajo a la memoria otro accidente ocurrido hace más de 30 años, por el que falleció el Diputado Rossi.

30 años y seguimos padeciendo de los mismos males.

¿No habrá que abandonar los titulares y solucionar lo que sigue sin solución?

Los Anestésicos Quirúrgicos

 Desde que tengo memoria como integrante de los cuadros de la salud, las actividades anestésicos quirúrgicas han logrado tratamientos diferentes al resto de los actos médicos.

Cuando fui practicante, era muy difícil integrar los equipos dedicados a realizar ayudantías quirúrgicas y más allá del sacrificio que las urgencias en cualquier horario imponían, era muy buena la paga que se lograba. Todos nos beneficiábamos del cobro a destajo (cuanto más participábamos, más cobrábamos).

Cuando superé esa etapa, veía cómo los obstetras ganaban fortunas (cuando eran buenos) cobrando la disponibilidad frente al parto, pese a que el multiempleo a veces impedía que pudieran atender a todas las parturientas con la misma dedicación. De todas maneras si llegaban a atender el parto, cobraban el “parto a elección”, hubieran estado o no durante el trabajo de parto.

Siempre me cuestioné el impacto negativo que sobre los recién nacidos podían tener las demoras que muchas veces se generaban.

Algunos intentos de maternidades únicas fracasaron y seguramente debieron existir, entre otras, razones económicas que lo impidieran. En ellas se podría haber concentrado la tecnología que asegurara un control adecuado del feto, durante el proceso del parto y se podría haber dotado de profesionales calificados integrando equipos con supervisores de mayor nivel, que aseguraran la mejor asistencia.

Seguramente los ingresos de quienes lucraban con la necesidad de la parturienta de tener una buena asistencia se hubieran reducido sensiblemente.

Las dificultades culturales imperantes en las organizaciones asistenciales, seguramente fueron un obstáculo relevante a la hora de intentar complementar y desarrollar en forma conjunta y coordinada servicios altamente especializados.

En países del primer mundo, la asistencia obstétrica está en manos de parteras que contratan médicos para atender las complicaciones. Los partos se hacen, muchas veces, en el domicilio de la embarazada y en condiciones absolutamente naturales.

Alemanas, trabajando en el exterior, contratan parteras alemanas y a su equipo, para tener sus hijos en sus casas.

¿Estaremos tan lejos de eso?

Más adelante ya como administrador de servicios de salud, debí enfrentar conflictos con los anestesistas y los cirujanos.

Siempre llamó la atención el número reducido de algunos especialistas, que por otra parte ejercían la totalidad de los cargos disponibles, formando equipos que cubrían la totalidad de la demanda.

Nunca hubo explicaciones sobre las razones de tan poca oferta de especialistas. ¿Serían las cátedras las responsables de esa escasez de cupos?

Un ejemplo de las implicaciones que esas situaciones han tenido, fue el capítulo de las cirugías oftalmológicas.

Más allá de las discrepancias con los acuerdos ocultos con el gobierno de Cuba, con las condiciones de trabajo de los oftalmólogos cubanos, con la falta de revalidación de los títulos, quedó de manifiesto que el Estado pudo forzar una solución que el gremio de la especialidad tenía bloqueado.

Por otra parte las actividades médicas no invasivas, han sido tradicionalmente mal pagas, salvo aquellas vinculadas a algunas técnicas de diagnóstico y las orientadas a la administración de las organizaciones de salud, que en algunos casos se han beneficiado de lo primero para situarse en la cima de la pirámide de las organizaciones y cobrar suculentos salarios.

El tema no pasa por confrontar los ingresos de unos y otros. Entiendo que se trata de analizar las condiciones en que se logran tales ingresos. Si se logran mediante medios que no pongan a la satisfacción de las necesidades de los pacientes en el foco, sin lugar a dudas hay que revisar la situación.

No debe de ser tan difícil encontrar mecanismos que respeten los ingresos actuales, mediante escalafones transitorios que los contemplen, previendo un cambio hacia el futuro para que estas situaciones no se repitan.

Hoy estamos enfrentados a un  conflicto entre unos y otros, donde los pacientes quedan de lado y lo que destaca son los aspectos económicos.

¿No será el momento que los que pergeñaron y han utilizado la reforma de la salud, como un gran logro, aborden el tema organizacional que divide a sus RRHH y ordene el trabajo médico mediante escalafones por especialidad, remunerando por méritos, formación, actualización, resultados y no por capacidad de presionar al poder?

Dr. Álvaro Juan Berrutti Bonilla

Este blog fue creado para compartir opiniones sobre los servicios de salud.
El Dr. Álvaro Berrutti fue un actor trascendente en esta temática y un gran amigo. Me pareció pertinente dedicarle esta publicación. 

Ayer, casi un mes después, recibí la noticia del fallecimiento del “Flaco Berrutti”. 

Pocos días antes de su partida me llamó y me contó alguna de sus severas dolencias. Seguramente y a su manera, fue su despedida.

Con Álvaro, pese a haber coincidido en tiempos universitarios, nos vinculamos más estrechamente, cuando compartimos tiempos de gestión en el MSP. Yo ejercía la dirección del Viladebó y él la sub dirección del Musto.

Decisiones políticas del momento hicieron que Álvaro fuera desplazado del cargo y destinado a una suerte de exilio dentro del Ministerio.

Coincidió con el tiempo en el que asumí la Dirección General de ASSE, sin ninguna estructura, porque se estaba creando el organismo. Al saber de su situación y sabiendo su filiación colorada, solicité se le asignara a mi secretaría y se convirtió inmediatamente en un valiosísimo colaborador.

Fue el inicio de una excelente amistad que duró hasta el final.

Álvaro, junto a Julio Macedo, también fallecido y a Álvaro Vero fueron los únicos en extender sus manos cuando me precipité en la peor crisis laboral de mi vida profesional. Algún otro amigo estuvo siempre cerca, pero ellos fueron los que desde sus puestos me ofrecieron espacios de participación y aporte profesional.

Álvaro fue un ser extraordinario, muy inteligente, distinguido por el SMU por su trayectoria profesional y gremial, pero por sobre todo fue un ser tremendamente generoso, fraterno, leal, solidario, siempre preocupado por el bienestar de los demás.

Haberlo conocido y haber disfrutado de su amistad, forma parte del cúmulo de privilegios que esta vida me ha regalado.

Para quienes creemos que las coincidencias no existen, que haber coincidido en esta vida no fue casualidad, que nuestras almas transitan juntas la eternidad, la alegría de pensar que seguramente debe estar siguiéndonos, en paz, como tantas otras que ya no están con nosotros.

Hasta siempre amigo.

La indigencia sanitaria

Hace muchos años, en oportunidad de una visita a EEUU, pude comprobar el contrasentido existente en aquél país, entre el poderío económico y la realidad asistencial de una parte de su población. Los hospitales cerraban sus servicios de emergencia, para impedir el ingreso de personas que no tenían cobertura de seguros médicos.

La ex Primera Dama y hoy precandidata, Hillary Clinton, ha insistido mucho sobre la reforma de la salud y tengo entendido que aún no se ha logrado una cobertura universal como la que el Uruguay ha tenido desde hace muchísimos años.

Por otra parte, países como Cuba, pese a todas las limitaciones que su población sufre, ha logrado un desarrollo del sistema sanitario, que asegura la accesibilidad, a propios y extranjeros, a servicios de la mejor calidad.

No viene al caso analizar esas contradicciones.

Lo que sí quiero analizar son realidades que ponen al descubierto verdaderas inequidades, que sufren nuestros conciudadanos, que en algunos casos resultan extremas y que configuran, a mi juicio, verdaderas muestras de indigencia sanitaria...

Me refiero particularmente a lo que ha quedado en evidencia estos últimos tiempos, relacionado a situaciones de absoluta inaccesibilidad geográfica de algunas poblaciones de nuestro país. Los cambios climáticos, sobre todo el aumento de las precipitaciones, han puesto al descubierto la realidad de algunos parajes que, cuando crece alguna cañada o cauce de agua, quedan literalmente aislados, provocando en sus pobladores la resignación de que, frente a un quebranto de salud grave, lo único que pueden esperar es la muerte. El departamento de Cerro Largo tuvo un muerto por esta causa, hace poco tiempo.

Debo confesar que para alguien que ha dedicado buena parte de su vida y de su profesión a buscar soluciones para mejorar la asistencia, esto resulta inadmisible. Inadmisible porque al igual que lo que pasa con la educación o con la seguridad o con el tránsito, entiendo que se trata de problemas que tienen solución.

Lo primero que habría que asegurar es una atención básica, cuando se producen situaciones que los aíslen del resto del sistema.

¿Deberíamos radicar un médico en cada localidad, por más pequeña que sea? No, de ninguna manera.

Hoy las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC´s) (conjunto de servicios, redes, software y aparatos que tienen como fin la mejora de la calidad de vida de las personas dentro de un entorno) son un aporte indiscutible para superar estas inequidades.

Hoy un médico, en una localidad como Tambores, recibe un paciente con sintomatología sugestiva de infarto de miocardio y con su notebook dispone de todas las maniobras sugeridas para el mejor tratamiento, mientras coordina su traslado a un centro hospitalario cercano.

Al mismo tiempo, se debe pensar en qué recursos humanos existen disponibles en todos los rincones del país, para analizar su eventual inclusión en una estrategia asistencial que le asegure a la gente mejores condiciones de vida y de sobrevida.

Cuando ocupé la Dirección General de ASSE, impulsé el aprovechamiento de los policías rurales para cubrir la necesidad de disponer de enfermeros radicados, en forma permanente, en esas localidades.

El resultado fue muy bueno y hoy podríamos pensar en subir la apuesta y tratar de convertirlos en paramédicos, que sepan realizar las maniobras básicas de reanimación, frente a una crisis de salud, apoyados a distancia por médicos dispuestos en lugares estratégicos, a través de las TIC´s

Esa medida tendría numerosos impactos.

Por pequeña que sea la población, siempre hay un destacamento policial. En ese destacamento existen, radicados en la localidad, policías rurales que no son más que los “milicos” del pueblo.

Capacitarlos en estas maniobras permitirían, revalorizar su imagen, mejorar su remuneración y realizar un aporte insustituible a la comunidad a la que pertenecen.

Por último se debería integrar a la Fuerza Aérea para que, con los recursos necesarios, asegurara el traslado de aquellos que así lo requirieran.

En mi opinión, éste sería el sub sistema básico de cobertura local de las emergencias sanitarias, más alejadas de los centros asistenciales, que permitiría revolucionar la asistencia de tales situaciones y eliminar parte de las inequidades existentes.

Lo asistencial y lo custodial

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Últimamente las agresiones de funcionarios de la salud, por parte de personas privadas de su libertad, que han requerido atención médica, se están repitiendo en los informativos.

El Sr. Ministro del Interior y la Sra. Presidenta de ASSE comparecieron ante el Parlamento para explicar lo sucedido y exponer las soluciones previstas para que no se repitieran situaciones similares.

Cabe aclarar que no se trata de un problema nuevo, sino de un tema pendiente que se arrastra, en la mayoría de los casos, desde el cierre del penal de Punta Carretas.

En ese establecimiento existía un hospital penitenciario, donde lo custodial estaba en manos del personal carcelario y lo asistencial era aportado por personal contratado por el Ministerio del Interior.

La apertura del COMCAR, sin ese servicio imprescindible, trajo estos problemas que hoy parecen haber tomado mayor estado público.

Según declaró el Ministro Bonomi, se estaría construyendo un nuevo hospital penitenciario.

Por su parte otro componente de la misma problemática es el que se vincula a las medidas cautelares con los pacientes psiquiátricos.

Existen dos situaciones legalmente diferentes en función de la imputabilidad o no imputabilidad de los pacientes privados de libertad:

Hay pacientes que, por haber cometido delitos en el marco de alguna patología psiquiátrica, deben ser privados de su libertad y al mismo tiempo asistidos por su patología. Esos pacientes ocupan la tristemente famosa sala 11 del Vilardebó y su símil en las Colonias. Teóricamente no pueden ser recluidos en servicios penitenciarios.

Por otra parte existen personas privadas de su libertad que presentan una patología psiquiátrica ulterior a su reclusión y que deben ser asistidos mientras cumplen su condena.

Cuando el retorno a la democracia, existía en el Vilardebó otra sala (la 11bis) en la que los reclusos (imputables) eran internados por problemas siquiátricos. Esa sala era custodiada por personal de Institutos Penales y dependía administrativamente de ese organismo.

Problemas generados por algunos pacientes inimputables de la sala 11, (motines y fugas), cuando yo dirigía ese hospital, hicieron que un juez penal decidiera su internación en la sala 11bis, en virtud de las mayores garantías de seguridad que ofrecía dicha sala. Esta decisión determinó el abandono de ese servicio por parte del personal penitenciario, idóneo en esa tarea, por entender que era incompatible la internación de pacientes inimputables en un Servicio Penitenciario. Seguramente fue la responsable de que hoy imputables e inimputables se internen en la sala 11 del Vilardebó, dependiente de la Dirección de dicho hospital.

La teoría dice que las organizaciones deben dedicarse a lo que están preparadas y especializadas y deben dejar de lado o tercerizar otras funciones para las que no lo están.

En este caso lo esencial es lo custodial, resuelto por el juez competente que entiende que más allá de la patología psiquiátrica y de la responsabilidad frente al delito, las personas deben estar bajo custodia del Estado.

Lo accesorio es lo asistencial que puede ser contratado o aportado por otras organizaciones especializadas.

Por esto es que me preocupa haber sentido al Ministro decir que se iba a reacondicionar la sala 11 del Vilardebó para internar estas personas.

El Vilardebó debe ser liberado de eshttp://lademocracia.info/?p=2560http://lademocracia.info/?p=2560a responsabilidad y adecuada su planta física para convertirlo en un Servicio de Internación público privado, como lo era cuando yo estudiaba Medicina.

La internación de los pacientes psiquiátricos imputables e inimputables debe ser resuelta en otra planta física donde lo custodial sea lo esencial y esté bajo la responsabilidad de personal especializado y lo asistencial sea contratado por el mismo servicio o aportado por otro organismo que se ajuste a las disposiciones que garanticen la seguridad de pacientes y funcionarios.

No sigamos tropezando con la misma piedra, diciendo que vamos a solucionar los problemas y dejando todo como está.