Desde el otro lado del mostrador

http://lademocracia.info/?p=2086
Los invito a reflexionar sobre los momentos de No Calidad de los Servicios de Salud. En esta oportunidad se trata de una columna escrita para La Democracia sobre algunas situaciones que se viven a la hora de estar internados.
Espero sus comentarios

El Hospital de Clínicas y su futuro

http://www.elobservador.com.uy/clinicas-el-eterno-postergado-que-nadie-quiere-financiar-n660630

Con toda franqueza no logro entender por qué seguimos atracados en este problema.
Me parece que es un claro ejemplo de esa tradición nacional, que tiende a poner la carreta por delante de los bueyes, asegurando que difícilmente se pueda mover.
Antes de definir con qué dinero se financiaría y si se recicla el actual edificio o se construye uno nuevo, me parece que deberían definirse una serie de temas necesariamente previos.
1º) En un Sistema Nacional realmente integrado de Salud, ¿Cuántas camas precisaría Montevideo, si efectivamente se descentralizara la atención, se fortalecieran los servicios departamentales y regionales y se evitara efectivamente la derivación a la capital, por falta de todo tipo de recursos en el interior?
Cuando se convino con la FEMI la atención de todas las emergencias médicas, quirúrgicas, traumatológicas, ginecológicas y pediátricas, durante del gobierno nacionalista de los 90, la derivación a Montevideo se redujo sensiblemente
2º) ¿Cuántas camas se necesitarían en Montevideo si los pacientes pudieran volver a su casa para cursar la convalecencia y no quedarse internados, porque deben volver al asentamiento y a las casas de cartón?
3º) ¿Cuántas camas se necesitarían si el convenio docente asistencial no demorara la rotación de las camas, haciendo que se llegue al extremo que el hospital universitario tiene menores tiempos de estadía?
4º) ¿Qué tipos de camas se precisan si pensamos, como lo propuso la Convención, en crear Centros de alta especialización que concentren la alta tecnología y atiendan a todo el sistema (Centros de trasplantes, de tratamiento de patologías complejas, etc. disponiendo de los mejores recursos)
5º) ¿A qué población debería atender dicho hospital universitario? ¿Todos los pacientes que no puedan ser asistidos en el mutualismo deberían atenderse en él, permitiendo ser usado como instrumento para la formación de los futuros médicos y especialistas? ¿No debería ser optativo y para ello el hospital ofrecer un estandard de calidad que resulte atractivo?
6º) ¿Nuevamente se ha cambiado la teoría que descalifica los hospitales en altura por su disfuncionalidad?
7º) ¿Alguien dijo que el edificio debería destruirse? Se me ocurre que podría tener otros fines, para los cuales el reciclaje no sería tan costoso, y hacer el hospital universitario en otro lado.
8º) ¿Quién dirigiría ese hospital, que pretende situarse en igualdad de condiciones que el resto de los hospitales estatales?
9º) ¿Qué rol desempeñaría dicho hospital? ¿Cobertura integral de la población de referencia? ¿Centro de referencia para determinadas especialidades? ¿Para la capital o para el país?
10º) ¿Está resuelto cómo se asistirá el 1er. Nivel de atención, donde se juega la mayor parte del partido y el futuro de muchas demandas asistenciales?
Creo que hay un gran debate por darse y si se pretende invertir cifras tan importantes, debería concretarse previamente.
Desde ya adelanto mi posición que avala la necesidad de contar con un Hospital Universitario.
Con relación al resto necesito argumentos sólidos y no caprichosos ni ideológicos, para poder con honestidad tomar posición.

El Vilardebó y Las Colonias. ¿De quién es la responsabilidad?

Publicada en el Semanario Búsqueda

Habiendo dirigido el primero y habiendo tenido bajo mi responsabilidad, como Director General de ASSE, las dos colonias, desearía compartir algunas reflexiones al respecto.

Mucho se ha hablado últimamente de ambos servicios dejando al descubierto su triste función de verdaderos depósitos de deshechos humanos.

Vemos a la prensa y a la población, a su influjo, horrorizarse de las realidades que emergen, cual punta de un enorme iceberg, en sus dominios.

Durante la dictadura, verdaderas barbaridades se cometieron con sus pacientes. Cuando asumí la dirección del Vilardebó, a menos de 2 años de finalizado el gobierno militar, comprobé las condiciones absolutamente inhumanas en que vivían los pacientes de ese hospital. Se intentó cerrar el hospital, porque su predio era valioso y porque era una verdadera vergüenza tener, a la vista de todo el que por ahí pasara, esa triste y atroz realidad. Lejos de esconder la realidad la hice pública y sacudimos la conciencia ciudadana, lo que nos permitió vender un número considerable de cupones para una rifa, cuyo resultado económico permitió realizar algunas obras para mejorar aquella situación. Recuerdo que el periodista Nano Folle realizó un informe con un vídeo de la planta física del Hospital en general y de la sala 11 en particular.

Renuncié, un año después, porque no logré obtener respuestas acordes de las autoridades del momento, para continuar cambiando esa realidad.

En 1988, como Director de ASSE, participé en la mayor inversión hecha por el Estado en las colonias. El Ministro Ugarte resolvió vender el Hospital Marítimo de Maldonado y la totalidad de lo recaudado fu invertido en la recuperación de los pabellones, cocinas, etc. Ahí, durante el gobierno militar se había implementado una estrategia aterradora. Aquellos pacientes que se encontraban en peores condiciones se ubicaban en la Colonia Santin C. Rossi, donde las condiciones edilicias eran desastrosas y donde se les alimentaba deficientemente. Testigos de aquella época lo comparaban a un verdadero campo de concentración.

Pese a la enorme inversión, a disponer de dos directores, uno para cada colonia, la situación era inmanejable y ya en aquel entonces realicé el planteamiento de que había que terminar con esa estructura. La enorme mayoría de los pacientes pertenecían al interior. Muy pocas visitas recibían, como ahora. Lo más lógico parecía ser proceder al traslado de los internos a sus departamentos de origen, creando pequeñas unidades asistenciales, que darían trabajo a la población, que lograrían una mejor calidad en la atención, como sucede habitualmente en las ciudades del interior y poniendo bajo la responsabilidad de los especialistas locales su tratamiento.

La primer resistencia fue del personal, que veía peligrar su fuente de trabajo y los beneficios extraordinarios que una estructura de esta naturaleza genera desde el entorno.

El segundo obstáculo está determinado por la indiferencia de todos nosotros, que preferimos, como el avestruz, esconder la cabeza y sólo sacarla cuando algún hecho alarmante nos sacude.

Estoy haciendo referencia a una realidad que por lo menos lleva 30 años.

Durante esos 30 años han pasado muchos gobiernos y la situación sigue igual.

Después de 10 años de gobierno del mismo partido político, se nos dice que hicieron lo posible y la realidad muestra que una vez más han fracasado

Las declaraciones del Ministro Basso son alentadoras. Se debe terminar con ésto.

¿Cuál es la solución?

Supongo que se debería partir de una búsqueda conjunta, de todas las fuerzas políticas, para reformular realmente el Programa de Salud Mental y las condiciones en que se mantienen a sus internados.

¿Hasta cuando los uruguayos seguirán con la cabeza dentro del pozo?

http://lademocracia.info/?p=1518#more-1518

Días pasados nos asombrábamos por lo sucedido en las Colonias Psiquiátricas. Un poco antes, lo sucedido en el Vilardebó, nos mostró otro lado oscuro que no queremos ver.

Hoy nos enteramos que una residencia para ancianos fue cerrada por el MSP, al ser procesada con prisión la encargada, por no cumplir adecuadamente con los servicios que allí debían prestarse.

Tres hechos no menores, que afectan a sectores de la población, altamente vulnerables. Me refiero a los pacientes psiquiátricos y a los ancianos.

Nadie puede dudar que tanto en un caso como en el otro, muy poco se ha hecho en los últimos 40 años.

El Vilardebó arrastra sobre sus espaldas las salas de seguridad, verdaderos depósitos de deshechos humanos. Su condición de centros de reclusión genera trastornos severos en el funcionamiento del resto del hospital y hace que el resto de la planta física termine mimetizándose con ellas y generando las peores condiciones para la internación de quienes no tienen orden judicial.

Desde la Sociedad de Psiquiatría se ha reclamado la necesidad de un centro de internación psiquiátrica, para pacientes que deben permanecer privados de su libertad.

Las Colonias alojan un número muy importante de pacientes, provenientes en su enorme mayoría del interior, que raramente son visitados por sus familiares.

Por su estructura edilicia (un gran número de pabellones aislados entre si, en un predio de gran tamaño), por estar separados por una ruta, por tener una integración patológica con el entorno (robos, intercambio de bienes como la yerba y el tabaco por zapatos y camisas, espacio donde deshacerse de animales, etc.) se han convertido en la pesadilla de quienes tienen y han tenido la responsabilidad de su gestión, sin encontrarse solución alguna para normalizarla y sostenerla en el tiempo.

Por su parte las residencias para ancianos, desde que tengo memoria han mostrado realidades muy diferentes entre aquellas registradas y controladas por los organismos responsables y las que no lo están, que lamentablemente son la enorme mayoría.

De una manera o de otra, en Montevideo o en el interior, nos enteramos de residencias donde se tienen ancianos en condiciones absolutamente inhumanas.

Pero el sistema político y la sociedad toda, prefiere ignorar una realidad que afecta a muchísima gente, mientras el Presidente de la República nos dice que para su gobierno la Salud Pública es una prioridad.

Lo sucedido en Salto nos muestra que no se puede jugar a la autoridad y decretar el cierre, porque no hay opciones de internación para esa población que ha perdido contención familiar o capacidad para auto cuidarse.

Cada uno de estos temas requiere de respuestas concretas y sustentables, como puede ser la creación de ese hospital psiquiátrico que mantenga recluidos a sus internos, manejado por quienes saben del tema y apoyados por los servicios asistenciales pertinentes; la conversión del Hospital Vilardebó en un centro para la internación aguda psiquiátrica de toda la población que lo requiera, (como lo fue hace muchos años) en una tarea complementaria entre el sector público y el privado, aprovechando su enorme planta física y su capacidad de reciclaje y redefinición de espacios. Y para los ancianos desvalidos, que están internados en las residencias no registradas, soluciones reales que deberían llegar antes de tratar de inventar Sistemas de Cuidados que no los contemplen.

Todo eso será posible el día que los uruguayos saquemos la cabeza del pozo y asumamos con valentía la responsabilidad de reclamar por quienes no pueden hacerlo, impidiendo que se siga haciendo demagogia y se siga aprovechando estas tragedias, alternadamente, para reclamar desde la oposición a los que están en el gobierno, olvidando cuando se accede al gobierno lo que se reclamaba desde la oposición.

Si no lo hacemos deberemos pensar seriamente si no será necesario incorporar al avestruz entre los símbolos que nos identifican. 

La No Calidad en los Servicios de Salud

http://lademocracia.info/?p=1426#more-1426

En mi columna de la edición anterior de La Democracia, me refería a la Calidad en los Servicios de Salud y a las diferentes dimensiones que el concepto tiene, a mi juicio.

Para profundizar en el tema y lograr un mayor entendimiento, entiendo necesario escribir sobre la No Calidad en dichos servicios.

Para tratar de traducir en experiencias reales el significado del concepto “No Calidad” voy a relatar algunas situaciones totalmente diferentes pero igualmente ilustrativas.

En el primero de los casos un afiliado de toda una vida a una mutualista de la capital, siente dolor en el pecho y como es portador de una hipertensión arterial, enfermedad de la cual se ha hablado tanto y se han realizado campañas de prevención y despistaje precoz, llama a la urgencia de la institución a las 9 de la noche.

¿Sabe a qué hora tocaron el timbre en su casa?, a las 4 de la mañana.

Quizás si los afiliados supieran que en la gestión de los servicios de salud la urgencia y la emergencia se diferencian por la celeridad de la respuesta y que en términos generales cuando se trata de una urgencia se entiende que no hay riesgo inminente de vida y que debe ser atendendida en un plazo menor al que se debe responder a un llamado de radio, mientras que la emergencia requiere una respuesta inmediata porque se supone que hay riesgo de vida inminente.

Hay un detalle, que no es menor. La población, a partir del surgimiento de las unidades coronarias o emergencias móviles, se ha ido acostumbrando a disponer de un servicio que en cualquiera de los casos es de muy rápida respuesta. Cuando por alguna razón deja de estar afiliado a esos servicios, se encuentra con situaciones como éstas, que a su vez tienen su origen en que las instituciones se han ido retrayendo en la prestación de estos servicios y lo atienden de acuerdo a los pocos recursos que para ello disponen.

¿Cuál es la expectativa del cliente?, ser atendido por igual con uno u otro servicio.

¿Qué le genera al cliente la llegada a las 4 de la mañana de ese médico?, molestia, indignación, desilusión, etc.,

Una serie de sentimientos negativos, momentos de No Calidad en la prestación del servicio, que deslucen el esfuerzo que esa institución puede estar haciendo para ampliar sus servicios, mejorarlos, dotarlos de mejor equipamiento, etc.

¿Qué es lo que debería hacer la institución si su estrategia estuviera enfocada a sus clientes? Lo primero es aclarar a sus afiliados el alcance de los servicios que se prestan bajo determinadas características y de esa manera evitar expectativas que no van a ser cubiertas adecuadamente.

Podría establecer un convenio con una empresa de Emergencias mediante el cual se redujeran costos para que sus clientes puedan acceder a estos servicios. Tendría la dificultad de la inequidad. Sólo podrían acceder a ese servicio quienes pudieran pagarlo.

Otra opción es desmontar el servicio de urgencia y hacer un convenio con una empresa de emergencia móvil para satisfacer adecuadamente a los clientes en cualquier situación.

Ésto implica: un mayor costo asistencial, en la medida que la cobertura por un servicio especializado implica un costo no previsto; prescindir de determinados cargos médicos o en el mejor de los casos redistribuirlos con las consiguientes complicaciones para quien va a ser redistribuido.

¿Por quien se inclina la institución?, por los funcionarios y no por los clientes y salvo decisiones gubernamentales la situación permanecería incambiada.

Otras situaciones muy frecuentes.

Cuando uno requiere estar internado, es porque lo que tiene no es tan sencillo como para atenderlo en domicilio. El estado de ánimo dista mucho de ser el mejor, sin importar la causa de la internación.

Muchas situaciones ejemplifican la No Calidad.

Cada vez es mayor el volumen de los ruidos que se generan fuera de la sala de internación. Carros térmicos, carros de curaciones, carros del hielo, personal que se comunica a los gritos, visitas en número mayor que el autorizado que invaden la habitación, puertas que se abren para ingreso del personal pero que no se vuelven a cerrar, controles de enfermería ejecutados en grupo prendiendo la luz, hablando en voz alta, riendo entre ell@s, etc., etc.

¿Por qué se dan todas estas situaciones?

Yo creo que en el historial de la formación de quienes integramos el sector de la salud hay hitos que contribuyen a consolidar esa cultura característica por la que el eje de nuestro accionar somos nosotros mismos y no nuestros clientes.

Habría que preguntarse ¿en qué momento se nos enseña que lo que desarrollamos además de un arte es un servicio?, ¿En qué momento se nos enseña que la base de un buen servicio es satisfacer al cliente y sorprenderlo dándole más de lo que espera de nosotros?

NUNCA que yo sepa.

Seguramente por ahí se podrá encontrar una punta de la madeja que nos lleve a explicar todos estos episodios de No Calidad a los que hacemos referencia.

Por nuestra parte ¿qué podemos hacer para contribuir de alguna manera a corregir estos errores?

Pienso que una alternativa es explicitarlos, mediante su divulgación sin identificar necesariamente a los actores, porque lo que nos interesa es que éstos tomen conciencia de que están actuando mal.

Una segunda posibilidad es establecer alguna forma para intercomunicarnos, para recopilar ejemplos y llegado el momento hacerlos públicos.

La Calidad en los Servicios de Salud

En mi columna quincenal de La Democracia, http://lademocracia.info/?p=1357, encaré el tema de La Calidad en los Servicios de Salud, porque desde hace ya bastante tiempo tengo la sensación de que persistentemente se escapa uno de los conceptos que deben ser tenidos en cuenta a la hora de hablar del tema.
Me refiero a la Calidad del Proceso Servuctivo y en particular a la carencia de una filosofía de la Calidad en la cultura sectorial.
Su integración implica una esfuerzo muy importante con los RRHH del sector, para incorporar en todos los niveles dicha filosofía.
Incorporo el contenido de la columna.

"La Calidad en los Servicios de Salud

El Sr. Ministro de Salud Pública, el Sr. Presidente del SMU y la última Convención Médica Nacional, pusieron el tema de la “Calidad de la Asistencia” sobre la mesa.

Leyendo declaraciones y propuestas, me surge la idea de que el término “calidad” es muy abarcativo y que habitualmente quedan afuera algunos conceptos que son esenciales a la hora de pretender una mejora real en la Calidad Asistencial.

En el Proceso Servuctivo (Producción de los Servicios) el sector de la salud, en su conjunto, padece a mí entender, de una notoria falta de calidad en los servicios que presta.

Para entenderlo deberíamos diferenciar, a mi criterio, cuatro tipos de calidad. A saber:

1. Calidad tecnológica
2. Calidad técnica
3. Calidad en la Gestión de los procesos asistenciales
4. Calidad de los Servicios

1. Calidad tecnológica. Quizás sea la que ha logrado mejor nivel, ya que depende exclusivamente de la capacidad de inversión de las instituciones y/o servicios públicos y privados. En esta área se debe analizar las lecciones aprendidas por el MSP, en cuanto a su rol regulador del mercado de tecnologías, para impedir que la sobreoferta impulse al aumento del consumo y por ende al aumento de costos asistenciales y para impedir algunos monopolios que no parecen ser convenientes. Es imprescindible incorporar la idea de la complementación, entre los diferentes servicios públicos y privados, para en su conjunto acceder a la más moderna tecnología..

2. Calidad técnica. Se trata de la formación, capacitación y entrenamiento de los profesionales y los colaboradores, responsables de la aplicación de la tecnología, así como de la asistencia directa de los pacientes.

Con respecto a este tema se debe realizar un diagnóstico de la oferta actual de RRHH para cada una de las categorías de cargos requeridos para el funcionamiento de los servicios asistenciales y definir la demanda actual y prevista para los próximos 10 años de cada una de esas categorías, a partir de la cual establecer un régimen de registro y habilitación que no exceda esa demanda. Con este procedimiento se puede crear un límite indirecto a los gastos innecesarios generados en la formación de profesionales subempleados y tratar de mejorar la relación necesaria entre las diferentes categorías.

Esto debería hacerse en el marco de un sistema de administración de RRHH específico para el sector y cuyo modelo debería implantarse de manera obligatoria en todas las organizaciones integrantes del Sistema Nacional de Salud.

En el marco del mismo sistema de administración de RRHH se deberían implementar programas de capacitación y desarrollo de esos RRHH, entre cuyos objetivos debería estar la actualización permanente de los mismos, condición indispensable para la revalidación de la autorización para ejercer. Se deberá diseñar un plan de actualización permanente para cada una de las especialidades, cuyos módulos provean de créditos para el logro de la revalidación correspondiente.

En este sentido y para no crear una conmoción muy marcada en el sistema, podría aplicarse el sistema de revalidación periódica de las autorizaciones para el ejercicio de la profesión, en aquellos profesionales que tengan menos de 15 años de graduados.

3. Calidad en la Gestión de los procesos asistenciales. Hay algunas instituciones que han logrado certificaciones de UNIT o del LATU, al adecuar algunos de los procesos intervinientes en la producción de sus servicios, a las normas ISO. Ésto les permite mejorar la gestión en aquellas áreas comprendidas por la certificación pero no necesariamente tienen impacto sobre la calidad total del servicio que prestan.

  Se debería continuar capacitando RRHH en lo que tiene que ver con las normas ISO, su  implantación, certificación y recertificación, para lograr su implantación obligatoria en todas las   organizaciones del sistema

4. Calidad de los Servicios. Aquí creo que hay un tremendo déficit sostenido esencialmente por la cultura del sector.

Como dice Maritza Vieytes: “Cultura Organizacional (CO) son los valores y creencias imperantes en una organización, un sistema de significados comunes que reconocen los miembros de la misma, que genera reglas de conducta que influyen en la conducta de los individuos y que puede ser rápidamente identificada en la empresa. Cuando comenzamos a indagar dónde comienza la CO nos encontramos con que la misma se sustenta en los resultados que se han obtenido en las acciones del pasado y que su fuente está en el o los fundadores y en la razón de ser que produjo el nacimiento de esa organización. La CO se trasmite a través de imagen, historias, símbolos, rituales, mensajes, y procesos de socialización entre otros”.

Si nos ponemos a analizar algunas de las características de dicha cultura, podemos comprobar que las organizaciones de salud están muy lejos de estar focalizadas a la satisfacción de los clientes y por el contrario lo están hacia la subsistencia institucional y el mantenimiento de los puestos de trabajo y sus privilegios.

Para muestra de ello, basta con analizar el comportamiento del personal en cualquiera de las áreas institucionales, en su relacionamiento con sus clientes, los usuarios.

Quienes han tenido que estar internados podrán confirmar el exceso de gritos y otros ruidos que se vinculan con un piso de internación.

Absolutamente fuera de moda ha quedado la tradicional foto de la nurse pidiendo silencio.

Podríamos explayarnos en numerosos ejemplos de esta naturaleza, que si el lector pone atención puede comprobar su existencia.

Para resolverlo, se deberían diseñar programas de intervención organizacionales que faciliten la implantación de la filosofía de la calidad total como parte de la cultura sectorial y que sumados a la implantación de las normas ISO logren una verdadera transformación del sistema.

Por eso ignorar la importancia de la cultura sectorial parece un error que, por repetido, no deja de estar siempre presente".

La calidad de la asistencia.

Que la Convención Médica, el SMU y el MSP estén hablando de la calidad de la asistencia es todo un logro y un paso importantísimo para mejorar efectivamente la calidad de la asistencia. 

Es de esperar que, sin perjuicio de trabajar en los aspectos señalados, no olvidemos la importancia de incorporar la filosofía de la calidad como cambio cultural trascendental para lograr ese resultado por todos esperado.

El sector de la salud, en su conjunto debe modificar el foco de su accionar y centrarlo en la satisfacción de los pacientes, sus clientes, que son la razón fundamental de su existencia como servicios.

No basta con las mejores plantas físicas, el mejor equipamiento o los mejores técnicos, la filosofía de la calidad implica que cada acto debe ser pensado en función de la satisfacción del cliente y no en la necesidad del personal o del servicio.

Sólo para ejemplificar y aclarar este concepto, pensemos en todos los gritos, ruidos molestos, grupos de personal de enfermería que avanzan durante la noche para realizar, a todos, controles de rutina, interrumpiendo el descanso a veces logrado con mucho esfuerzo.

Hace muchos años acompañé a mi esposa en talleres destinados a trabajar con personal de la salud, pública y privada, dirigidos a analizar las "Variables que participaban en la Satisfacción de los Clientes". El impacto, utilizando la metodología adecuada, fue impresionante.

Me atrevería a afirmar que se puede.