Primera aproximación
Por la importancia del tema, sería
bueno diferenciar dos conceptos que habitualmente se confunden: La Atención
Primaria de la Salud (APS) y El Primer Nivel de Asistencia.
La APS es una estrategia sanitaria impulsada a partir de la Conferencia
Internacional de Alma-Ata de septiembre de 1978, cuya meta principal era “salud para todos en el año 2000”.
La APS procura el primer nivel de
contacto de los individuos, familia y comunidad con el sistema nacional de
salud llevando la atención primaria (primer nivel de asistencia) lo más cerca
posible del lugar donde viven y trabajan las personas.
Se trata de asistencia sanitaria
esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y
socialmente aceptables. Se dirige a los principales problemas de la comunidad y
provee servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.
APS como política
Implica el desarrollo de un
sistema sanitario que asuma el Derecho a la Salud como un Derecho Humano.
Implica la participación comunitaria:
La salud como derecho requiere de ciudadanos que quieran y puedan ejercer ciudadanía,
relevando y procurando coordinar los diferentes actores sociales que están
insertos en su comunidad y que participan en la búsqueda del completo bienestar
sico social de sus habitantes. ..
APS como estrategia
Implica “la organización de los
servicios sanitarios, mediante servicios adecuados en RRHH, materiales y
financieros, en el marco de un conjunto de actividades intersectoriales, de
educación sanitaria, provisión de alimentos, saneamiento básico,
inmunizaciones, abastecimiento de medicamentos”. Por lo tanto procurará la provisión
de instalaciones y financiación, planificación y programación local,
capacitación del equipo de salud, desarrollo de redes de atención, para la
referencia y contrarreferencia de pacientes.
Los componentes básicos de la APS.
• Educación
para la salud y prevención
• Provisión de
alimentos y nutrición adecuada
• Asistencia
maternoinfantil y planificación familiar
•
Inmunizaciones
• Prevención y
tratamiento de enfermedades endémicas locales
• Prevención y
tratamientos de enfermedades prevalentes
• Suministro
de medicamentos esenciales
•
Financiamiento
El énfasis en la
descentralización, participación social,
desarrollo de nuevos modelos de atención y de la capacidad gerencial como
condiciones para el desarrollo de sistemas locales de salud, resaltan el papel
de la APS en la organización de los sistemas Nacionales de Salud.
El Primer nivel de asistencia es el conjunto de servicios que el
sistema ofrece para la atención y resolución de la mayor parte de las consultas
médicas, así como para el control y seguimiento de algunos programas
específicos, como el Programa Materno Infantil.
La complejidad de estos servicios
va a depender de la organización prestataria de la cobertura asistencial y del
lugar geográfico donde se preste.
En Montevideo
En la órbita estatal puede ir desde el Médico de Familia en ASSE,
pasando por policlínicas privadas (comunitarias o institucionales) que, junto
con las policlínicas municipales y las policlínicas de ASSE, prestan asistencia
a beneficiarios de ASSE.
Los Centros de Salud de ASSE han
ido complejizando la estructura de servicios que ofrecen, en un intento por
fortalecer la descentralización asistencial y convirtiéndose en los hechos, en
servicios de un segundo nivel de complejidad compitiendo con poco éxito, con
los servicios ambulatorios de los hospitales.
El BPS posee una red de Centros
Materno Infantiles, en los que se realiza el control y seguimiento de
embarazadas sin factores de riesgo y de niños normales.
Sanidad de las FFAA posee
policlínicas periféricas en sus diferentes unidades, donde se atienden, su
personal y los familiares hasta la mayoría de edad, salvo situaciones
especiales en las que se prorroga la cobertura.
Sanidad Policial presta el primer
nivel de asistencia en el Hospital Policial.
ANCAP, tiene un servicio
ambulatorio con variados especialistas, que supera el primer nivel, en su sede
central de la Avenida del Libertador.
El Banco de Seguros del Estado,
por las características de su cobertura, es un servicio especializado que
atiende patologías laborales, agudas y crónicas. La única estructura
asistencial es su Central de Servicios Médicos donde atiende pacientes
ambulatorios e interna a quienes lo requieran.
En el primer nivel asistencial es
donde se aprecia con mayor claridad la superposición de servicios y la falta de
un verdadero esfuerzo de coordinación interinstitucional que permita
racionalizar el gasto y una mayor eficiencia.
En la órbita privada el mutualismo, principal prestador de servicios
asistenciales, posee una oferta importante de policlínicas periféricas, donde
concurren especialistas de numerosas disciplinas, constituyendo en realidad una
atención que supera lo que se podría definir como primer nivel y que junto con
policlínicas centrales y clínicas privadas constituyen la oferta pre
hospitalaria del subsector.
Las empresas que prestan
servicios de emergencia médica móvil, han incorporado a su oferta consultas de
medicina general y pediatría en sus sedes y a domicilio, utilizadas habitualmente
por sus socios ante las demoras y limitaciones de los servicios mutuales.
Los seguros privados de salud, tratan de ofrecer, en sus plantas
físicas, la mayor parte de los requerimientos asistenciales, para darle a sus
socios la comodidad de no tener que desplazarse para resolver sus problemas de
salud.
En el Interior
El panorama es bien diferente. A
nivel departamental uno podría arriesgarse a afirmar que el principal aporte a
la atención del primer nivel, lo hacen las intendencias junto con ASSE, muchas
veces complementándose, para tratar entre ambas de atender el mayor territorio
posible.
Instituciones como las FFAA, la
Policía, etc, han desarrollado algunos servicios básicos en las unidades
militares o en la Jefatura de Policía, que se complementan con convenios o
mecanismos de referencia al nivel central.
Otras no cuentan con ningún tipo
de servicio y contratan con otras instituciones, públicas o privadas, que
dispongan de mayor infraestructura.
A nivel de las ciudades, las
distancias no son tan grandes y para reducir los costos, en general se
concentran en algunos centros de salud, algunas policlínicas barriales
municipales y alguna policlínica gestionada por Organizaciones no
Gubernamentales que procuran aportes de las instituciones prestadoras de
servicios, coordinando su aprovechamiento.
El sector mutual, en general
concentra su oferta en sus sedes centrales, muchas veces incluyendo la atención
sanatorial en la misma ubicación.
La realidad en las poblaciones
más distales es muy particular, para cada caso, y se pueden encontrar desde
enfermeros rurales, capacitados específicamente para cumplir tal rol, hasta
policías capacitados para prestar los primeros auxilios. Los médicos visitantes
son un recurso habitualmente utilizado.
Cuanto más pequeña es la
localidad y más distante está de los centros más equipados, la
complementariedad entre el subsector público y el privado se hace más notoria,
dado que la duplicación de servicios es muy costosa y muy difícil de
instrumentar.
Yo me atrevería a afirmar que, si
las cosas no han cambiado demasiado y me temo que no lo han hecho, las
soluciones para mejorar la atención en este primer nivel son mucho más
sencillas en el interior, porque hay experiencias muy rescatables, que se
podrían analizar y mejorar; porque la multiplicidad de actores es mucho menor;
porque la transferencia de beneficiarios del sector público al privado ha sido
enorme y por lo tanto las razones económicas que antes influían negativamente
en las soluciones han decaído notoriamente y porque lamentablemente cada vez
queda menos gente en la campaña.
Lo que si es imprescindible es
que los responsables de asegurar los servicios adecuados de salud a la
población se pongan las pilas y analicen la posibilidad de instrumentar un programa
nacional de atención del primer nivel, primero para los beneficiarios del
estado y luego, donde se pueda, para todas la población.
