El Primer Nivel de Asistencia

Primera aproximación 

Por la importancia del tema, sería bueno diferenciar dos conceptos que habitualmente se confunden: La Atención Primaria de la Salud (APS) y El Primer Nivel de Asistencia.

La APS es una estrategia sanitaria impulsada a partir de la Conferencia Internacional de Alma-Ata de septiembre de 1978, cuya meta principal era “salud para todos en el año 2000”.

La APS procura el primer nivel de contacto de los individuos, familia y comunidad con el sistema nacional de salud llevando la atención primaria (primer nivel de asistencia) lo más cerca posible del lugar donde viven y trabajan las personas.

Se trata de asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables. Se dirige a los principales problemas de la comunidad y provee servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.

APS como política

Implica el desarrollo de un sistema sanitario que asuma el Derecho a la Salud como un Derecho Humano.

Implica la participación comunitaria: La salud como derecho requiere de ciudadanos que quieran y puedan ejercer ciudadanía, relevando y procurando coordinar los diferentes actores sociales que están insertos en su comunidad y que participan en la búsqueda del completo bienestar sico social de sus habitantes. ..

APS como estrategia

Implica “la organización de los servicios sanitarios, mediante servicios adecuados en RRHH, materiales y financieros, en el marco de un conjunto de actividades intersectoriales, de educación sanitaria, provisión de alimentos, saneamiento básico, inmunizaciones, abastecimiento de medicamentos”. Por lo tanto procurará la provisión de instalaciones y financiación, planificación y programación local, capacitación del equipo de salud, desarrollo de redes de atención, para la referencia y contrarreferencia de pacientes.

Los componentes básicos de la APS.

• Educación para la salud y prevención

• Provisión de alimentos y nutrición adecuada

• Asistencia maternoinfantil y planificación familiar

• Inmunizaciones

• Prevención y tratamiento de enfermedades endémicas locales

• Prevención y tratamientos de enfermedades prevalentes

• Suministro de medicamentos esenciales

• Financiamiento

El énfasis en la descentralización, participación  social, desarrollo de nuevos modelos de atención y de la capacidad gerencial como condiciones para el desarrollo de sistemas locales de salud, resaltan el papel de la APS en la organización de los sistemas Nacionales de Salud.

El Primer nivel de asistencia es el conjunto de servicios que el sistema ofrece para la atención y resolución de la mayor parte de las consultas médicas, así como para el control y seguimiento de algunos programas específicos, como el Programa Materno Infantil.

La complejidad de estos servicios va a depender de la organización prestataria de la cobertura asistencial y del lugar geográfico donde se preste.

En Montevideo

En la órbita estatal puede ir desde el Médico de Familia en ASSE, pasando por policlínicas privadas (comunitarias o institucionales) que, junto con las policlínicas municipales y las policlínicas de ASSE, prestan asistencia a beneficiarios de ASSE.

Los Centros de Salud de ASSE han ido complejizando la estructura de servicios que ofrecen, en un intento por fortalecer la descentralización asistencial y convirtiéndose en los hechos, en servicios de un segundo nivel de complejidad compitiendo con poco éxito, con los servicios ambulatorios de los hospitales.

El BPS posee una red de Centros Materno Infantiles, en los que se realiza el control y seguimiento de embarazadas sin factores de riesgo y de niños normales.

Sanidad de las FFAA posee policlínicas periféricas en sus diferentes unidades, donde se atienden, su personal y los familiares hasta la mayoría de edad, salvo situaciones especiales en las que se prorroga la cobertura.

Sanidad Policial presta el primer nivel de asistencia en el Hospital Policial.

ANCAP, tiene un servicio ambulatorio con variados especialistas, que supera el primer nivel, en su sede central de la Avenida del Libertador.

El Banco de Seguros del Estado, por las características de su cobertura, es un servicio especializado que atiende patologías laborales, agudas y crónicas. La única estructura asistencial es su Central de Servicios Médicos donde atiende pacientes ambulatorios e interna a quienes lo requieran.

En el primer nivel asistencial es donde se aprecia con mayor claridad la superposición de servicios y la falta de un verdadero esfuerzo de coordinación interinstitucional que permita racionalizar el gasto y una mayor eficiencia.

En la órbita privada el mutualismo, principal prestador de servicios asistenciales, posee una oferta importante de policlínicas periféricas, donde concurren especialistas de numerosas disciplinas, constituyendo en realidad una atención que supera lo que se podría definir como primer nivel y que junto con policlínicas centrales y clínicas privadas constituyen la oferta pre hospitalaria del subsector.

Las empresas que prestan servicios de emergencia médica móvil, han incorporado a su oferta consultas de medicina general y pediatría en sus sedes y a domicilio, utilizadas habitualmente por sus socios ante las demoras y limitaciones de los servicios mutuales.

Los seguros privados  de salud, tratan de ofrecer, en sus plantas físicas, la mayor parte de los requerimientos asistenciales, para darle a sus socios la comodidad de no tener que desplazarse para resolver sus problemas de salud.

En el Interior

El panorama es bien diferente. A nivel departamental uno podría arriesgarse a afirmar que el principal aporte a la atención del primer nivel, lo hacen las intendencias junto con ASSE, muchas veces complementándose, para tratar entre ambas de atender el mayor territorio posible.

Instituciones como las FFAA, la Policía, etc, han desarrollado algunos servicios básicos en las unidades militares o en la Jefatura de Policía, que se complementan con convenios o mecanismos de referencia al nivel central.

Otras no cuentan con ningún tipo de servicio y contratan con otras instituciones, públicas o privadas, que dispongan de mayor infraestructura.

A nivel de las ciudades, las distancias no son tan grandes y para reducir los costos, en general se concentran en algunos centros de salud, algunas policlínicas barriales municipales y alguna policlínica gestionada por Organizaciones no Gubernamentales que procuran aportes de las instituciones prestadoras de servicios, coordinando su aprovechamiento.

El sector mutual, en general concentra su oferta en sus sedes centrales, muchas veces incluyendo la atención sanatorial en la misma ubicación.

La realidad en las poblaciones más distales es muy particular, para cada caso, y se pueden encontrar desde enfermeros rurales, capacitados específicamente para cumplir tal rol, hasta policías capacitados para prestar los primeros auxilios. Los médicos visitantes son un recurso habitualmente utilizado.

Cuanto más pequeña es la localidad y más distante está de los centros más equipados, la complementariedad entre el subsector público y el privado se hace más notoria, dado que la duplicación de servicios es muy costosa y muy difícil de instrumentar.

Yo me atrevería a afirmar que, si las cosas no han cambiado demasiado y me temo que no lo han hecho, las soluciones para mejorar la atención en este primer nivel son mucho más sencillas en el interior, porque hay experiencias muy rescatables, que se podrían analizar y mejorar; porque la multiplicidad de actores es mucho menor; porque la transferencia de beneficiarios del sector público al privado ha sido enorme y por lo tanto las razones económicas que antes influían negativamente en las soluciones han decaído notoriamente y porque lamentablemente cada vez queda menos gente en la campaña.

Lo que si es imprescindible es que los responsables de asegurar los servicios adecuados de salud a la población se pongan las pilas y analicen la posibilidad de instrumentar un programa nacional de atención del primer nivel, primero para los beneficiarios del estado y luego, donde se pueda, para todas la población.