La No Calidad en los Servicios de Salud

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En mi columna de la edición anterior de La Democracia, me refería a la Calidad en los Servicios de Salud y a las diferentes dimensiones que el concepto tiene, a mi juicio.

Para profundizar en el tema y lograr un mayor entendimiento, entiendo necesario escribir sobre la No Calidad en dichos servicios.

Para tratar de traducir en experiencias reales el significado del concepto “No Calidad” voy a relatar algunas situaciones totalmente diferentes pero igualmente ilustrativas.

En el primero de los casos un afiliado de toda una vida a una mutualista de la capital, siente dolor en el pecho y como es portador de una hipertensión arterial, enfermedad de la cual se ha hablado tanto y se han realizado campañas de prevención y despistaje precoz, llama a la urgencia de la institución a las 9 de la noche.

¿Sabe a qué hora tocaron el timbre en su casa?, a las 4 de la mañana.

Quizás si los afiliados supieran que en la gestión de los servicios de salud la urgencia y la emergencia se diferencian por la celeridad de la respuesta y que en términos generales cuando se trata de una urgencia se entiende que no hay riesgo inminente de vida y que debe ser atendendida en un plazo menor al que se debe responder a un llamado de radio, mientras que la emergencia requiere una respuesta inmediata porque se supone que hay riesgo de vida inminente.

Hay un detalle, que no es menor. La población, a partir del surgimiento de las unidades coronarias o emergencias móviles, se ha ido acostumbrando a disponer de un servicio que en cualquiera de los casos es de muy rápida respuesta. Cuando por alguna razón deja de estar afiliado a esos servicios, se encuentra con situaciones como éstas, que a su vez tienen su origen en que las instituciones se han ido retrayendo en la prestación de estos servicios y lo atienden de acuerdo a los pocos recursos que para ello disponen.

¿Cuál es la expectativa del cliente?, ser atendido por igual con uno u otro servicio.

¿Qué le genera al cliente la llegada a las 4 de la mañana de ese médico?, molestia, indignación, desilusión, etc.,

Una serie de sentimientos negativos, momentos de No Calidad en la prestación del servicio, que deslucen el esfuerzo que esa institución puede estar haciendo para ampliar sus servicios, mejorarlos, dotarlos de mejor equipamiento, etc.

¿Qué es lo que debería hacer la institución si su estrategia estuviera enfocada a sus clientes? Lo primero es aclarar a sus afiliados el alcance de los servicios que se prestan bajo determinadas características y de esa manera evitar expectativas que no van a ser cubiertas adecuadamente.

Podría establecer un convenio con una empresa de Emergencias mediante el cual se redujeran costos para que sus clientes puedan acceder a estos servicios. Tendría la dificultad de la inequidad. Sólo podrían acceder a ese servicio quienes pudieran pagarlo.

Otra opción es desmontar el servicio de urgencia y hacer un convenio con una empresa de emergencia móvil para satisfacer adecuadamente a los clientes en cualquier situación.

Ésto implica: un mayor costo asistencial, en la medida que la cobertura por un servicio especializado implica un costo no previsto; prescindir de determinados cargos médicos o en el mejor de los casos redistribuirlos con las consiguientes complicaciones para quien va a ser redistribuido.

¿Por quien se inclina la institución?, por los funcionarios y no por los clientes y salvo decisiones gubernamentales la situación permanecería incambiada.

Otras situaciones muy frecuentes.

Cuando uno requiere estar internado, es porque lo que tiene no es tan sencillo como para atenderlo en domicilio. El estado de ánimo dista mucho de ser el mejor, sin importar la causa de la internación.

Muchas situaciones ejemplifican la No Calidad.

Cada vez es mayor el volumen de los ruidos que se generan fuera de la sala de internación. Carros térmicos, carros de curaciones, carros del hielo, personal que se comunica a los gritos, visitas en número mayor que el autorizado que invaden la habitación, puertas que se abren para ingreso del personal pero que no se vuelven a cerrar, controles de enfermería ejecutados en grupo prendiendo la luz, hablando en voz alta, riendo entre ell@s, etc., etc.

¿Por qué se dan todas estas situaciones?

Yo creo que en el historial de la formación de quienes integramos el sector de la salud hay hitos que contribuyen a consolidar esa cultura característica por la que el eje de nuestro accionar somos nosotros mismos y no nuestros clientes.

Habría que preguntarse ¿en qué momento se nos enseña que lo que desarrollamos además de un arte es un servicio?, ¿En qué momento se nos enseña que la base de un buen servicio es satisfacer al cliente y sorprenderlo dándole más de lo que espera de nosotros?

NUNCA que yo sepa.

Seguramente por ahí se podrá encontrar una punta de la madeja que nos lleve a explicar todos estos episodios de No Calidad a los que hacemos referencia.

Por nuestra parte ¿qué podemos hacer para contribuir de alguna manera a corregir estos errores?

Pienso que una alternativa es explicitarlos, mediante su divulgación sin identificar necesariamente a los actores, porque lo que nos interesa es que éstos tomen conciencia de que están actuando mal.

Una segunda posibilidad es establecer alguna forma para intercomunicarnos, para recopilar ejemplos y llegado el momento hacerlos públicos.

La Calidad en los Servicios de Salud

En mi columna quincenal de La Democracia, http://lademocracia.info/?p=1357, encaré el tema de La Calidad en los Servicios de Salud, porque desde hace ya bastante tiempo tengo la sensación de que persistentemente se escapa uno de los conceptos que deben ser tenidos en cuenta a la hora de hablar del tema.
Me refiero a la Calidad del Proceso Servuctivo y en particular a la carencia de una filosofía de la Calidad en la cultura sectorial.
Su integración implica una esfuerzo muy importante con los RRHH del sector, para incorporar en todos los niveles dicha filosofía.
Incorporo el contenido de la columna.

"La Calidad en los Servicios de Salud

El Sr. Ministro de Salud Pública, el Sr. Presidente del SMU y la última Convención Médica Nacional, pusieron el tema de la “Calidad de la Asistencia” sobre la mesa.

Leyendo declaraciones y propuestas, me surge la idea de que el término “calidad” es muy abarcativo y que habitualmente quedan afuera algunos conceptos que son esenciales a la hora de pretender una mejora real en la Calidad Asistencial.

En el Proceso Servuctivo (Producción de los Servicios) el sector de la salud, en su conjunto, padece a mí entender, de una notoria falta de calidad en los servicios que presta.

Para entenderlo deberíamos diferenciar, a mi criterio, cuatro tipos de calidad. A saber:

1. Calidad tecnológica
2. Calidad técnica
3. Calidad en la Gestión de los procesos asistenciales
4. Calidad de los Servicios

1. Calidad tecnológica. Quizás sea la que ha logrado mejor nivel, ya que depende exclusivamente de la capacidad de inversión de las instituciones y/o servicios públicos y privados. En esta área se debe analizar las lecciones aprendidas por el MSP, en cuanto a su rol regulador del mercado de tecnologías, para impedir que la sobreoferta impulse al aumento del consumo y por ende al aumento de costos asistenciales y para impedir algunos monopolios que no parecen ser convenientes. Es imprescindible incorporar la idea de la complementación, entre los diferentes servicios públicos y privados, para en su conjunto acceder a la más moderna tecnología..

2. Calidad técnica. Se trata de la formación, capacitación y entrenamiento de los profesionales y los colaboradores, responsables de la aplicación de la tecnología, así como de la asistencia directa de los pacientes.

Con respecto a este tema se debe realizar un diagnóstico de la oferta actual de RRHH para cada una de las categorías de cargos requeridos para el funcionamiento de los servicios asistenciales y definir la demanda actual y prevista para los próximos 10 años de cada una de esas categorías, a partir de la cual establecer un régimen de registro y habilitación que no exceda esa demanda. Con este procedimiento se puede crear un límite indirecto a los gastos innecesarios generados en la formación de profesionales subempleados y tratar de mejorar la relación necesaria entre las diferentes categorías.

Esto debería hacerse en el marco de un sistema de administración de RRHH específico para el sector y cuyo modelo debería implantarse de manera obligatoria en todas las organizaciones integrantes del Sistema Nacional de Salud.

En el marco del mismo sistema de administración de RRHH se deberían implementar programas de capacitación y desarrollo de esos RRHH, entre cuyos objetivos debería estar la actualización permanente de los mismos, condición indispensable para la revalidación de la autorización para ejercer. Se deberá diseñar un plan de actualización permanente para cada una de las especialidades, cuyos módulos provean de créditos para el logro de la revalidación correspondiente.

En este sentido y para no crear una conmoción muy marcada en el sistema, podría aplicarse el sistema de revalidación periódica de las autorizaciones para el ejercicio de la profesión, en aquellos profesionales que tengan menos de 15 años de graduados.

3. Calidad en la Gestión de los procesos asistenciales. Hay algunas instituciones que han logrado certificaciones de UNIT o del LATU, al adecuar algunos de los procesos intervinientes en la producción de sus servicios, a las normas ISO. Ésto les permite mejorar la gestión en aquellas áreas comprendidas por la certificación pero no necesariamente tienen impacto sobre la calidad total del servicio que prestan.

  Se debería continuar capacitando RRHH en lo que tiene que ver con las normas ISO, su  implantación, certificación y recertificación, para lograr su implantación obligatoria en todas las   organizaciones del sistema

4. Calidad de los Servicios. Aquí creo que hay un tremendo déficit sostenido esencialmente por la cultura del sector.

Como dice Maritza Vieytes: “Cultura Organizacional (CO) son los valores y creencias imperantes en una organización, un sistema de significados comunes que reconocen los miembros de la misma, que genera reglas de conducta que influyen en la conducta de los individuos y que puede ser rápidamente identificada en la empresa. Cuando comenzamos a indagar dónde comienza la CO nos encontramos con que la misma se sustenta en los resultados que se han obtenido en las acciones del pasado y que su fuente está en el o los fundadores y en la razón de ser que produjo el nacimiento de esa organización. La CO se trasmite a través de imagen, historias, símbolos, rituales, mensajes, y procesos de socialización entre otros”.

Si nos ponemos a analizar algunas de las características de dicha cultura, podemos comprobar que las organizaciones de salud están muy lejos de estar focalizadas a la satisfacción de los clientes y por el contrario lo están hacia la subsistencia institucional y el mantenimiento de los puestos de trabajo y sus privilegios.

Para muestra de ello, basta con analizar el comportamiento del personal en cualquiera de las áreas institucionales, en su relacionamiento con sus clientes, los usuarios.

Quienes han tenido que estar internados podrán confirmar el exceso de gritos y otros ruidos que se vinculan con un piso de internación.

Absolutamente fuera de moda ha quedado la tradicional foto de la nurse pidiendo silencio.

Podríamos explayarnos en numerosos ejemplos de esta naturaleza, que si el lector pone atención puede comprobar su existencia.

Para resolverlo, se deberían diseñar programas de intervención organizacionales que faciliten la implantación de la filosofía de la calidad total como parte de la cultura sectorial y que sumados a la implantación de las normas ISO logren una verdadera transformación del sistema.

Por eso ignorar la importancia de la cultura sectorial parece un error que, por repetido, no deja de estar siempre presente".

La calidad de la asistencia.

Que la Convención Médica, el SMU y el MSP estén hablando de la calidad de la asistencia es todo un logro y un paso importantísimo para mejorar efectivamente la calidad de la asistencia. 

Es de esperar que, sin perjuicio de trabajar en los aspectos señalados, no olvidemos la importancia de incorporar la filosofía de la calidad como cambio cultural trascendental para lograr ese resultado por todos esperado.

El sector de la salud, en su conjunto debe modificar el foco de su accionar y centrarlo en la satisfacción de los pacientes, sus clientes, que son la razón fundamental de su existencia como servicios.

No basta con las mejores plantas físicas, el mejor equipamiento o los mejores técnicos, la filosofía de la calidad implica que cada acto debe ser pensado en función de la satisfacción del cliente y no en la necesidad del personal o del servicio.

Sólo para ejemplificar y aclarar este concepto, pensemos en todos los gritos, ruidos molestos, grupos de personal de enfermería que avanzan durante la noche para realizar, a todos, controles de rutina, interrumpiendo el descanso a veces logrado con mucho esfuerzo.

Hace muchos años acompañé a mi esposa en talleres destinados a trabajar con personal de la salud, pública y privada, dirigidos a analizar las "Variables que participaban en la Satisfacción de los Clientes". El impacto, utilizando la metodología adecuada, fue impresionante.

Me atrevería a afirmar que se puede.

Las fugas del Hospital Vilardebó

http://lademocracia.info/?p=1316

Los invito a leer mi columna en La Democracia Digital

Entiendo que es un tema relevante, que quizás por salud mental, o porque no sabemos cómo resolverlo, tratamos de ignorar.

Ignorarlo contribuye a convertir este hospital en un verdadero depósito de seres humanos, que no tienen como defenderse y que indiscutiblemente es nuestra responsabilidad hacerlo por ellos.

Ante tanta hipocresía y mentiras populistas, que venden una solidaridad que este hospital muestra que no son tales, debemos hacer algo.

Más de 30 años hace que he denunciado esta situación y es muy claro que, todos los gobiernos, han preferido ignorar.

Tabaré, las certezas y la Salud

Mi última columna en La Democracia

http://www.lademocracia.info/?p=804

Este domingo se elige entre dos modelos absolutamente diferentes.

Uno que trata de retener votos mintiendo y haciéndolo sobre cosas que afectan a la gente, como cuando miente sobre los servicios de salud.

Otro que hace un culto por la honestidad, por la apertura, por la positiva.

Les aporto en esta columna algunas reflexiones vinculadas al Dr. Vazquez.

El Hospital de Clínicas

http://www.lademocracia.info/?p=721 

La mayor parte de mi carrera la hice en este hospital. Mis primeras guardias, mis primeras cirugías, mis primeros partos. Todo eso sucedió en la segunda mitad de los 60 y la primera mitad de los 70 

Ocupó un lugar de privilegio entre los servicios de emergencia, del país en general y de Montevideo en particular. Si alguien sufría un accidente de importancia o le ocurría cualquier tipo de crisis en la salud, que le pusiera en riesgo la vida, no había mejor lugar donde asistirse.

Ya en aquella época, el estado del edificio dejaba mucho que desear. La falta de mantenimiento preventivo, el deterioro inexorable y progresivo de la infraestructura iban deteriorando la imagen de ese ícono de la salud uruguaya.

Su estructura vertical, planteaba serios problemas de funcionamiento. La maternidad en el piso 16 y el block quirúrgico en el 17, eran toda una complicación.

Su pertenencia al ámbito universitario y con ella su autonomía del resto del sistema asistencial público, fue generando numerosos desencuentros.

De todas formas, servicios desarrollados en su ámbito, como el Centro Latino Americano de Perinatología (CLAP) fueron referencia internacional en su especialidad.

A su vez, se fueron generando situaciones tremendamente disonantes. Mientras el edificio todo se venía abajo, grandes inversiones fueron generando islas de modernidad en medio del caos. El centro Nacional del Quemado fue uno de esos casos y a él le siguieron muchos otros, hasta el día de hoy.

Como telón de fondo la gran discusión: Hospital de Clínicas si o no, reciclarlo en su totalidad o hacer uno nuevo.

No parece existir duda alguna de que el país debe continuar disponiendo de un hospital de clínicas, para que en él se formen los profesionales de la salud..

Y acá debemos saber que no toda la formación del capital humano de la salud, se forma en el Clínicas; una muy buena parte se realiza en los hospitales de ASSE. Éste no es un tema menor, ya que la actividad docente asistencial distorsiona el normal funcionamiento y la gestión de los hospitales de ASSE y al mismo tiempo impone a los usuarios de sus servicios a ser usados durante el proceso de aprendizaje.

Por esa razón y en referencia a ese tema, entiendo que debería revisarse, para buscar la forma de que quienes no pueden acceder al mutualismo, no deban inexorablemente prestarse a esas prácticas. Baste pensar en una paciente ginecológica u obstétrica, que debe soportar ser examinada por un grupo de estudiantes, que deben hacerlo para aprender las maniobras correspondientes.

Por otra parte la gestión de los servicios docentes asistenciales, debe subordinarse a la autoridad hospitalaria y aceptar todas aquellas disposiciones orientadas a optimizar la gestión.

Otro tema relevante es que hasta ahora no se ha definido el número de médicos, enfermeros, y otros profesionales necesarios para prestar una correcta asistencia y por esa misma razón, no se sabe cuántas camas hospitalarias deberían estar disponibles para ese fin.

Tampoco existe posibilidad alguna de que otras universidades puedan compartir este hospital, para crear carreras médicas, compartiendo los costos, salvo acuerdos con la autoridad de la UDELAR, que siempre va a imponer su voluntad.

Si el Estado y por lo tanto si todos, nos vamos a hacer cargo de su recuperación, entiendo que debería reformularse el marco organizacional y que debería pensarse en una gestión compartida con aquellas universidades que tengan en sus planes carreras médicas.

En otro orden de cosas, su inclusión en el Sistema Nacional de Salud, debe responder a una planificación de mediano y largo plazo, donde los roles asumidos por el hospital universitario deben contemplar las necesidades formativas y las necesidades asistenciales y deben estar sujetos a las decisiones de la autoridad sanitaria, por encima de la autonomía universitaria.

Por último el gran dilema: reconstruir o hacer nuevo.

Durante su presidencia el Dr. Jorge Batlle puso el tema en la agenda política y se discutió sobre estas dos opciones.

El Dr. Batlle planteaba la gestión de un préstamo ante el BID para la construcción de un nuevo Hospital de Clínicas que fuera entregado llave en mano.

La oposición y la ideología dominante en el gobierno universitario, se opusieron.

Resultado: todo siguió como venía, hasta que el Presidente Chavez aportó una suma importante para su reciclaje. Alcanzó para bastante poco, mejoró en algo su fachada y se construyeron algunas islas de modernidad.

Ante reclamos por falta de recursos, el diputado Javier García propuso hacer un nuevo hospital de clínicas, pero en el Cerro de Montevideo. Su idea de un nuevo hospital fue incluida en el Programa de gobierno del Partido Nacional.

Frente a toda esta problemática, nada fácil de resolver, a mi juicio se debería:

1. Analizar y definir el número de camas necesarias, para concentrar la actividad docente en ese hospital, liberando a ASSE de la misma.
2. Analizar y definir la gestión del futuro hospital incorporando a las demás universidades a su dirección.
3. Definir con claridad el rol que el hospital de clínicas desempeñaría en el Sistema Nacional Integrado de Salud.
4. Analizar y definir la mejor opción para solucionar esta coyuntura, reciclando total o parcialmente la planta física actual, redistribuyendo las áreas de internación, quirófanos y salas de parto, utilizando los actuales institutos de traumatología y ortopedia y el de reumatología para ubicar en ellos las policlínicas, dejando los pisos más altos para aulas o, en su defecto, construyendo un nuevo hospital

La reglamentación de las residencias para la 3ª edad

Hoy nos encontramos con la noticia que después de casi 10 años de gobierno frenteamplista, se aprobó una reglamentación de las residencias para la 3ª edad.

Increíblemente aparece en plena campaña electoral, un día después de saber que una bebita se salvó gracias a la policía, porque ASSE no tenía ambulancia en Paysandú.

Siempre he sostenido que uno no puede reglamentar cosas que no puede hacer cumplir, porque es la mejor forma de perder autoridad.

No tengo dudas que hay un número importante de estas residencias que se esfuerzan por cumplir con las reglamentaciones vigentes. He conocido en el pasado autoridades de sociedades que las vinculan, que tenían serias preocupaciones por cumplir las reglamentación y por la competencia desleal que las residencias clandestinas generaban y supongo que deben seguir existiendo.

Pero la primer pregunta que me surge es qué va a suceder con todas aquellas residencias, que hoy existen pero que no cumplen con la nueva normativa. ¿Con qué recursos se piensa que se van a realizar las adaptaciones? Cuando la planta física no lo habilita, qué deben hacer ¿cambiar de inmueble?

Cuando no se puedan realizar las adaptaciones o cambiar de inmueble, ¿las piensan cerrar? ¿las piensan multar?

¿Que piensan hacer con aquellas residencias que atienden a la población de menos recursos? Seguramente va a ser imposible que cumplan con esas normas.

Si no existe una política que promueva este tipo de servicios, que en definitiva atienden las omisiones en las que el propio estado incurre, no parece serio salir a hacer ruido con algo que no sirve, pero que la gente cree que es un nuevo beneficio para l@s ancian@s

Lo que si se podría hacer es empezar por mejorar la capacitación de los recursos humanos que trabajan en esos servicios y apostar a una mejor calidad de los mismos a través de éstos.

En España, por ejemplo, han creado opciones interesantes. Buena cosa sería considerarlas. http://es.familydoctor.org/familydoctor/es/seniors/caregiving/housing-options-for-seniors.html#.VCMQuSro2nx.facebook